肝硬化患者营养评估及营养支持

肝硬化患者营养评估及营养支持

张艳春

张艳春

延寿县疾病预防控制中心黑龙江省哈尔滨市150700

摘要：目的：正确评价肝硬化患者营养状况及实施合适的营养治疗提供参考。方法：148例肝硬化患者，入院后进行主观综合性营养评估（SGA评估）明确营养状况。营养支持分3组：A组肝病综合治疗和肠内营养+肠外营养；B组综合治疗+肠外营养；C组综合治疗+肠内营养。监测0-4周肝功能及营养指标变化，评价临床疗效。结果：85%以上患者存在中重度营养不良。综合治疗+肠内和肠外营养方案改善肝功能及营养指标效果最好，显效率明显高于另两组（P<0.05）。肠内营养略好于肠外营养方案。结论：个体化的饮食干预效果均优于常规护理，有营养风险的肝硬化患者需要个体化的饮食指导。

关键词：肝硬化；营养不良；营养支持

肝脏是人体的物质代谢中心，对糖类、脂肪、蛋白质、多种维生素等营养素的代谢发挥着重要的作用。肝硬化（LC）是一种常见的慢性肝脏疾病，是由一种或者多种原因引起的肝脏损害，呈慢性进行性炎症进展，肝脏出现弥漫性的肝细胞坏死，胶原组织广泛增加致肝脏的纤维性病变，以至于肝脏细胞无法正常行使它的功能。80%-100%的肝硬化患者均存在不同程度的营养不良，而且80%为蛋白质或能量不足。肝硬化的治疗涉及多方面，其中营养支持占着重要地位，并且贯穿于治疗的始终。目前临床上有肠内营养和肠外营养两种营养支持方式。然而，临床医师对于这类病人的营养状况评估及营养支持并无系统研究。本研究选择本院住院肝硬化患者148例进行营养评估、支持及疗效评价。

1.病例与分组

148例肝硬化患者均为本院2011年1月-2014年12月住院病人。其中男性108例，女性40例，年龄14岁-78岁，平均年龄50.1313.55岁。病程0.5年-27年，中位病程8年（95%可信区间为4.1-10）。病因：乙型病毒性肝炎肝硬化87例，乙型病毒性肝炎与其他因素共同作用的肝硬化3例，丙型病毒性肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化14例，原发性胆汁性肝硬化5例，药物性肝硬化2例，布-加综合征3例，门脉海绵样变2例，肝豆状核变性1例，原因不明患者24例。根据病情及治疗方法随机分为3组；A组：54例，其中男性42例，女性12例，年龄范围；14-78岁。治疗方案：肝病综合治疗和肠内营养+肠外营养。B组：47例，其中男性36例，女性11例，年龄范围；24-62岁。治疗方案：肝病综合治疗+肠外营养。C组：47例，其中男性47例，女性9例，年龄范围；22-70岁。治疗方案：综合治疗+肠内营养。

2.资料和方法

2.1营养状况评估

148例肝硬化患者入院后按SGA评估分级法对其营养状况进行综合评估。SGA评估分级法即：通过病史询问、体格检查、近期体重变化、消化道症状、进食情况、测量体重、体水分率、体脂肪率、肌肉量、基础代谢、骨量、内脏脂肪等人体测量指标；测量患者身高，计算BMI等参数，按Detskey标准进行评估。分为A级；营养良好；B级；轻—中度营养不良；C级；重度营养不良。同时收集相关血液生化指标检验结果并记录，按照纳入排除标准，根据随机数字表将患者随机分组。

2.2营养支持方法

148例患者按SGA评估法进行营养状况评估后，随机编入A、B、C三个治疗组，按各自治疗方案进行治疗。每一例患者每日总能量需求按患者的性别、年龄、身高和体重计算基础能量消耗（BEE）。肝病晚期患者往往被建议限制蛋白质摄入以降低血氨浓度，降低肝性脑病发生风险。大营养素的分配：蛋白质约1.0-1.5g/Kg?d-1。脂肪占总能量的30%-35%，以中/长链脂肪酸为主。糖占总能量的50%-55%，以10%的葡萄糖为主。3组患者均按上述比例供给营养，并基本保持等氮量。同时补充充足的维生素、矿物质和微量元素。

2.3肠外营养和肠内营养方法

肠外营养组分为：人血白蛋白；复方氨基酸注射液18AA-Ⅱ；脂肪乳注射液；注射用水溶性维生素、脂溶性维生素及多种微量元素注射液均为华瑞制药公司产品，一般每支（10ml）剂量为成人每日正常需要量。肠外营养方法以周围静脉输注进行，矿物质、维生素和微量元素加入葡萄糖溶液中输入。肠内营养组分及方法：考虑到进行肠外营养患者中部分有一定胃肠功能患者允许进食少量流质食物，肠内营养组也摄入同等量物质，同时给予肠内营养制剂，即比较适合肝硬化患者的安素，并且补充部分自制匀浆膳。匀浆膳基本组成为：鸡蛋、牛奶，蔗糖、水果、蔬菜泥，玉米油。针对不同阶段肝性脑病的营养干预共识中也提出避免患者长于3-6h的禁食，并鼓励少量多餐的营养补充方式。

2.4疗效评价

判断标准为：治愈：临床症状、体征和肝功能指标完全恢复正常；显效；临床症状、体征和肝功能指标明显恢复；有效：症状、体征和肝功能指标部分恢复；无效：症状、体征和肝功能指标无明显变化。

2.5随访

患者出院后，记录患者的出院时间、住院天数、联系方式、住院期间使用营养支持的情况等并记录。待所有患者出院半年后，对患者进行随访，并对各组患者治疗结果进行比较分析。

2.6统计学分析

本组研究采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著统计学意义。

3.结果

3.1营养状况评估结果

3组中多数患者存在营养不良，部分患者还存在严重营养不良。经营养支持和其他综合治疗后SGA评估结果显示，A组患者营养状况改善明显，好于B组和C组。

3.2肝功能指标改变情况

3组肝硬化患者治疗前，肝功能及各项营养指标无显著差异（P>0.05），具有可比性。经相应方案治疗后，ALT在第2周开始有明显下降，第4周下降更明显，3组之间无明显差异。总胆红素和直接胆红素的变化出现较晚，第3周才开始下降，3组中A组变化最为明显，A、B两组在第4周结束时存在明显组间差异（P<0.05）。3组患者经6周营养支持和综合治疗后，主要营养指标也有相应变化。A组患者第4周时总蛋白与病初时相比有明显上升，B组和C组这两项指标虽有上升趋势，但无显著差异。

4.讨论

肝硬化是一种长期进行性病变，营养不良在本病的发生和发展过程中普遍存在，且营养不良的严重程度与肝硬化进展密切相关，严重影响肝硬化病人的治疗和预后，加强营养支持是治疗肝硬化的基本措施。本研究的结果显示，个体化的饮食干预对于有营养风险的肝硬化患者来说，既有近期的效果也有远期的效果。个体化的饮食干预，近期效果表现为提高患者血红蛋白浓度和血清前白蛋白的浓度，改善肝硬化患者肝脏合成前白蛋白的能力及贫血的状况；远期效果则表现为减少肝硬化患者半年内的住院次数及肝硬化患者的病死率，对营养治疗的效果，短期来看，可以改善氮平衡，减少住院时间，改善肝脏功能；长远来看，可以减少并发症的发生率和肝性脑病的严重程度，以及改善患者的生活质量相一致。恰当的营养支持，能改善患者近期及远期预后，提高其生活质量，延长生存期"临床医师应注重肝硬化患者合理的营养支持治疗。

参考文献：

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[3]孟庆华，李玉贤，王金环等.126例乙肝肝硬化患者营养状况评价[J].中国临床营养杂志，2008，16（4）：233-237.