重型颅脑损伤患者的呼吸道管理

重型颅脑损伤患者的呼吸道管理

陈陈鸯

陈陈鸯（浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州310009）

【摘要】总结了重型颅脑损伤患者的呼吸道管理要点，包括：早期预防性干预、气管切开患者的护理、多重耐药茵感染患者的护理等。认为严格而有效的呼吸道护理能减少并发症的发生，缩短病程，提高患者的生活质量。

【关键词】颅脑损伤呼吸道管理

随着社会的发展、进步，各种原因导致的重型颅脑损伤发生率不断增加，而重型颅脑损伤死亡率高达30％～50％，保持呼吸道通畅、防止误吸、纠正呼吸障碍、改善脑缺血缺氧及脑水肿、预防肺部感染、ARDS等并发症是抢救急性重型颅脑损伤成功的关键，在护理工作中，严格、有效、细致的呼吸道管理，往往是抢救成功的关键因素之一。本文总结了我院2011年10月～2012年5月，89例重型颅脑损伤患者，其中41例行气管切开术后患者的临床资料，探讨合理的护理方法，现报告如下。

1临床资料

本组患者89例，其中男55例，女34例，年龄12—78岁，平均32岁。人院时GCS评分：6-8分62例，3-5分27例。其中66例行开颅去骨瓣减压+颅内血肿清除术，23例保守治疗，其中62例先行气管插管后行气管切开，10例直接行气管切开。所有病例均早期行气管切开术或急症气管插管后再行气管切开术。

2护理

2.1严格病房管理保持室内空气湿润新鲜，病房环境清洁，空气净化，定期开窗通风，严格限制探视和陪护，地面用l％氯净液擦拭(4次／d)，空气用紫外线照射(2次／d)，定期空气培养。

2.2留置人工气道时的管饲管理重型颅脑外伤患者均处于昏迷状态，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难或无力吞咽、再加上气管切开易使胃肠液反流至口腔，从而导致胃肠液体被吸入气管。在这种情况下，误吸的可能性或严重程度都会大大增加。灌注营养液前应吸尽气道内痰液、分泌物，提高床头30-60°，在鼻饲后1h内尽量不吸痰，若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。在管饲前将气管套气囊打气3—5ml，于鼻饲后2h放气。保证鼻饲管通畅，每次注入营养液均先检查是否有潴留，郭晓霞[1]认为：若潴留量>150ml则暂停鼻饲，以预防胃内容物返流引起吸人性肺炎。有研究[2]指出，长期仰卧位及留置鼻胃管，容易产生甚至可能加重误吸。鼻饲时，应采用持续鼻饲法，通过加热器控制鼻饲温度，但晚1l点～次晨6点停止鼻饲，这样比较符合人体正常的生理代谢周期。有资料显示，24h中禁食8h，ICU肺炎的发生率从54％下降到12％[3]。

2.3加强气道管理

2.3.1及时有效吸痰正确有效的排痰是保证有效痰液引流，保持呼吸道通畅。本组病人均采用有痰潴留时吸痰，提倡适时合理地吸痰而非定时吸痰非常关键[4]。避免了常规频繁吸痰对气道时黏膜的损伤，刺激分泌物增多，保证呼吸道畅，加强翻身叩背操作，使痰液松动易于吸出；我们总结了三步排痰顺序，即：一吸、二拍、三吸。一吸：即吸入药物，通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管肺内，起到溶解、稀释干燥痰液及灭菌的作用，使粘痰变稀易于咳出。二拍：即翻身拍背，吸入药物后协助患者翻身，叩击背部使药物与粘痰充分接触后发挥药效。手半握呈杯状，自下而上拍打患者背部，腕部用力，力量适中，既要对肺部产生震荡，又不使患者疼痛加重，每次拍背3-5min。三吸：即吸痰，由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失，即使采用上述方法仍不能有效排痰，此时应予吸痰。在吸痰前加大吸氧浓度(5L／min)，选择合适的一次性吸痰管，吸痰过程中严格无菌操作，防止交叉感染。动作要轻柔，左右旋转，导管边吸边上提，每次吸痰不超过15s，以免造成缺氧。吸痰完毕后给予5L／min吸氧，同时严密观察患者口唇、心率、呼吸等情况，平稳后调节氧流量。两次痰引之间，应重新给患者吸氧。

2.3.2严格无菌操作强化护理人员感染控制意识，进行护理操作要严格遵守无菌原则。采用一次性吸痰管、氧管，用后及时更换。雾化吸入管、湿化瓶、吸痰机专人专用，定期消毒，执行各种操作前后，要严格按“七步”洗手法洗手，吸痰时戴一次性薄膜手套，尽可能减少感染机会。

2.3.3气管套管消毒气管套管取下后，仔细冲洗干净套管内的痰液，煮沸30分钟，每日煮沸消毒4次。

2.3.4气管切口护理气管切口敷料一般每日更换2次，若有污染或潮湿及时更换，气管插管上盖无菌湿纱布，可防止灰尘入气管内又可保湿。经常检查气管套管绳的松紧度要正好放置一手指，过松过紧都不适宜。

2.3.5持续气道湿化气管切开后使气管直接向外界开放，进入肺内的气体失去了正常上呼吸道粘膜的加温、湿化和滤过作用，致使气道粘膜干燥，纤毛粘膜系统运动障碍，痰液干涸，结痂不易咳出，阻塞管腔，而肺部感染随着气道湿化程度的降低而升高。我们科采用了持续气道湿化法，临床实验证明持续气道湿化可减少痰液阻塞、气道粘膜出血，刺激性咳嗽，肺部感染率明显减少。同时持续气道湿化符合气道持续丢失水份的湿化生理需要，使气道始终处湿化状态，保证了呼吸道纤毛运动的活跃，使痰液稀薄，易于咳出，从而保证了气道通畅，减少了肺部感染发生的机会，促进了病人康复。方法：采用装有50ml药液注射器，接上延长管及头皮针头后与上法相同，此法可准确控制24小时湿化量。湿化用的输液管、注射器及配制好的湿化液24小时必须更换。

2.4加强口腔护理口腔部是消化道与呼吸道的共同开口处[5]，已有文献报道气管切开后各部细菌阳性，通过每次的咽拭子观察中发现，其培养结果与气道分泌物的结果相同，说明咽部细菌定植为气道细菌的一个重要来源。所以，加强口腔护理。重症颅脑损伤患者由于昏迷、禁食、中枢性高热等原因易发生黏膜糜烂，因此必须加强口唇部的黏膜护理，同时注意口腔中的孤立牙的观察和护理[6]，加之抗生素应用易发生真菌感染，应用生理盐水或2％碳酸氢钠棉球擦拭口腔，每日4—6次，擦拭时动作要轻，避免口腔黏膜损伤，本组无一例发生口腔感染。

3小结

对重型颅脑损伤患者，细致而全面的护理对挽救患者的生命是非常重要的，而呼吸道的护理又是整个护理工作的重点和难点，应严格无菌操作，及时吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，同时做好各方面的护理，患者将会减轻病情，缩短病程。

参考文献

[1]郭晓霞．昏迷病人气管切开后预防呼吸道感染的护理[J]．全科护理杂志，2008，6(10)：2577—2578．

[2]胡佩村，陈素英．老年脑卒中患者合并肺部感染危险因素及预后[J]．中华医院感染学杂志，2006，16(4)：381—384．

[3]StroudM，DuncanH，NightingaleJ．Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients[J]．Gut，2003，52：1-12．

[4]刘嫦莉．重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭的护理[J]．临床和实验医学杂志，2006，5(8)：1242—1243

[5]傅世敏气管切开病人的呼吸道护理[J]．局部手术学杂志，2009，18(1)：65—66．

[6]蔡建英，张玲玲，于龙娟，等．长期昏迷患者孤立牙所致口唇破裂的护理[J]．中华护理杂志，2010，45(2)：161162