社区获得性肺炎的治疗

社区获得性肺炎的治疗

张东芳

张东芳(黑龙江省虎林市红十字医院158400)

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0124-02

【摘要】目的随社区获得性肺炎细菌的变迁,了解如何合理选择和正确应用抗生素。方法综合国内外对社区获得性肺炎病原学研究和抗生素研制的新进展。结果肺炎链球菌仍然是社区获得性肺炎的主要病原菌结论能否正确选择药物和合理使用上述药物的剂量和方法与临床疗效密切相关。

【关键词】社区获得性肺炎

社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的，病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。

【病因和发病机制】社区获得性肺炎的主要病原体。

【临床资料】

138例发热留观患者,均诊断为CAP,外周血白细胞＜10×109/L,经流行病学调查，各项实验检查和临床治疗效果。其中男72例,女66例,年龄1岁-74岁,平均31.4岁。

【临床表现】参见本章第十二节“肺炎球菌肺炎”和第十三节“肺炎支原体肺炎”。

【辅助检查】参见本章第十二节“肺炎球菌肺炎”和第十三节“肺炎支原体肺炎”。

检测标本和方法。

【诊断和鉴别诊断】

新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热。肺实变体征和(或)湿性音；WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可确立临床诊断。

【治疗】

社区获得性肺炎(CAP)抗生素治疗。

(1)确立用于一线治疗的推荐药物时，还需将药物费用纳入考虑范畴，关于费用问题不同机构可能有不同处理方式；此外还需考虑到药物使用的方便性、每日用药次数、抗生素的抗菌谱大小、药物不良反应以及药物之间相互作用等因素。适用于CAP病人的抗生素应该能够覆盖肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌以及不典型的病原菌(如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等)。当伴有其他高危因素(如误吸、免疫抑制、酒精中毒、护理医院感染、先前曾有MRSA或假单胞菌感染史等)时，则提示感染可能还涉及其他病原体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度。

(2)口服治疗或门诊治疗适用于无伴发疾病、且病情较轻的CAP病人。

(3)喹诺酮类药物仅限于年龄大于18岁的病人使用。

(4)头孢噻肟可代替头孢曲松，但应注意，2002年的NCCLS曾建议头孢噻肟必须以q8h的方式给药，同时还应考虑到病人的治疗依从性。另外，尽管相关临床试验结果尚未明确，ARM和TSN数据库提示，头孢曲松较头孢噻肟具有更好的抗菌敏感性，而且还可与大环内酯类联合治疗CAP。

(5)某些医院习惯采用口服大环内酯类抗生素治疗轻、中度CAP，但ASCAP则推荐首选静脉使用阿奇霉素。

(6)能够杀灭假单胞菌的抗生素除了头孢他啶之外，还包括哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、头孢吡肟及美罗培南等。

(7)住院病人使用左氧氟沙星的剂量为750mg／d。

(8)对于所住社区具有MRSA高发率(>50％)、之前曾因MRSA感染住院或当地MARS发病率进行性上升的病人，一旦具有金黄色葡萄球菌肺炎的临床表现，推荐早期使用万古霉素或利奈唑胺。

(9)当CAP可能由厌氧菌引起时，推荐使用克林霉素、厄他培南或β内酰胺类抗生素／β内酰酶抑制药(如氨苄西林／舒巴坦，替卡西林／克拉维酸，或哌拉西林／舒巴坦)。

(10)对于重度CAP病人，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞菌属感染，则可联用3种抗生素。

(11)疑诊为假单胞菌属感染的ICU病人也可考虑联用3种抗生素。

(12)过去3个月内曾在门诊接受过β内酰胺类抗生素(如头孢呋辛、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸等)或大环内酯类抗生素口服治疗的CAP病人，推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素(如莫西沙星、左氧氟沙星)。与之相应，如CAP门诊病人近期已使用过氟喹诺酮，而且无其他伴发疾病，则应单独使用新一代大环内酯类抗生素；如病人伴发其他疾病，则应采用新一代大环内酯类加β内酰胺类抗生素联合治疗。

(13)轻中度CAP住院病人如果在住院前3个月内曾在门诊接受过β内酰胺类抗生素(头孢呋辛、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸等)或新一代大环内酯类口服治疗，则推荐使用头孢曲松IV联合阿奇霉素IV作为早期治疗方案。近期曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的病人则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案，如将头孢曲松IV联合阿奇霉素IV作为无需重症监护的住院病人的一线用药。

(14)伴发其他疾病的CAP病人，如果无泰利霉素相关的药物相互反应的高危因素，则可将泰利霉素作为一线联合用药选择，如与莫西沙星联用。

(15)一般而言，尽可能推荐医院中的CAP病人推荐使用IV或IM方式给药；如果使用阿莫西林／克拉维酸，则推荐使用较大剂量，并以BID方式给药。

【预防及病人教育】避免淋雨受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。尽量禁止探示，消毒隔离工作，注意避免交叉感染。对于老弱体衰和免疫功能减退者，如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者，可注射肺炎免疫疫苗。