手术及术后疼痛控制及护理

手术及术后疼痛控制及护理

宋国珍李玲

宋国珍李玲

（山东省诸城市中医医院262200）

【摘要】痛觉是感觉神经系统的功能，是机体自我保护的一种反射机制。疼痛影响着机体局部或整体的功能，给病人带来痛苦，甚至危及生命。一般来讲，按照规范方法进行止痛治疗，可以使90％以上的患者达到理想的疼痛控制。对那些10％左右达不到理想疼痛控制的患者可以采取其他办法如使用PCA泵，但不主张肌肉注射。护士正确判断疼痛的存在和程度，以及如何给予处理是控制疼痛的关键，实施健康教育要从基础和临床上对药物的用药方式上加强，以提高人的自控能力。研究表明：护理干预疗法可有效帮助病人缓解术后疼痛症状，而护理人员对疼痛的正确判断和了解，不仅提高了护理水平，而且有效减轻了病人术后疼痛。

【关键词】疼痛控制疼痛护理药物应用

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）01-0190-02

疼痛护理是临床医学领域一项重要的新兴课题,在部分发达国家,已将疼痛列入护理教育的课程中,并将疼痛控制的满意程度作为医疗护理质量管理的重要标准之一［1］。痛觉是感觉神经系统的功能，是机体自我保护的一种反射机制。正疼痛是一种令人不快的主观感受和情绪体验,是临床上最常见的症状之一。疼痛影响着机体局部或整体的功能，给病人带来痛苦，甚至危及生命。所以术后疼痛控制及护理十分必要。疼痛控制和护理要规范化，其治疗原则包括：有效消除疼痛；限制药物不良反应的发生；把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者生活质量。疼痛控制的标准首先应该强调将疼痛控制在评分３分以下，以达到对生活质量干扰小的目的。对疼痛发作次数要控制每天不超过３次，每日给予解救药的次数也最好不要超过３次。要达到上述目标，可通过及时准确地对疼痛进行评估、合理增加给药剂量来实现。而达到了上述目标，就可以认为是有效地控制了疼痛。在疼痛治疗过程中，吗啡类药物引起的不良反应是治疗的主要障碍之一。对于不良反应的处理应视为止痛治疗中的常规处理，就像化疗同时给予止吐剂减少胃肠反应发生一样，可以在给予吗啡类药物的同时给予对症处理，以预防和减少不良反应的发生。不要等到出现不良反应、患者耐受不了时才考虑对症处理，这样会影响病人的依从性。一般来讲，按照规范方法进行止痛治疗，可以使90％以上的患者达到理想的疼痛控制。对那些10％左右达不到理想疼痛控制的患者可以采取其他办法如使用ＰＣＡ泵，但不主张肌肉注射。我们应该尽量减少有创止痛方法，大力提倡无创的口服给药方式。近年来，国内外控制疼痛的方法在不断发展和完善，而作为护理人员对疼痛的正确判断和了解也将不断提高，本文就疼痛控制及护理的发展作如下综述。

1疼痛的病理生理机制

感觉神经系统内部存在着疼痛的知觉感受器，痛信号传导神经及疼痛中枢整合释放痛信号的组织结构。痛觉感觉器即游离神经末梢遍及全身。这种感受器能感受机械性刺激及某些化学物质刺激，如缓激肽、五羟色胺、蛋白水解酶等，这些刺激神经纤维传至感觉神经元，然后沿脊髓丘脑束上传至大脑感觉中枢，经分辨及处理整合后形成痛觉。

2疼痛的控制

2.1疼痛的药物治疗。WHO推荐阶梯用药止痛法治疗疼痛，分为三个阶段：

第一阶段为非麻醉性止痛药，如非类固醇类抗炎药、非那西丁、阿斯匹林等。可治疗较轻的慢性疼痛，如类风湿、头痛、腰痛等。其副作用为使溃疡加剧，甚至出血，抑制血小板凝集而妨碍凝血机能。

第二阶段为弱麻醉性药物，如可待因、右旋丙氧酚等。适用于第一阶段止痛药效果不理想的病人。副作用为连续使用可发生药性和成瘾性，宜控制使用。

第三阶段用药强麻醉性药物，如杜冷丁、吗啡等。适用于重度疼痛的内脏痉挛痛，大、中型手术后疼痛。此类药物能与脊髓及脑内吗啡受体结合，提高痛阈，抑制焦虑情绪，止痛效果明显。副作用有恶心、呕吐、呼吸抑制等，易产生成瘾性及耐药性。

2.2病人自我控制止痛法（PCA）。PCA在国外已广泛用于术后及慢性疼痛的治疗，其方法是患者拥有一个用计数电子仪控制的注药泵将药物按规定浓度和速度匀速注入体内，或当病人意识疼痛发生或加剧时按压控制按钮，将事先设定的止痛药注入体内，由病人自己管理。经PCA给药准确性高，能维持有效的血药浓度，使病人持续无痛。

PCA的优点在于能提供病人独立的止痛药管理和取得较好疗效。它排除了病人提出止痛要求的延误，也排除了护理预测准备和给予止痛药的延迟。另外，PCA对于改善肺功能和术后较少并发症的发生也有帮助。

2.3硬膜外途径给止痛药。硬膜外途径给止痛药技术最初被用于产科病人，但近几年被用于控制手术后剧烈疼痛的患者，硬膜外给药控制疼痛可总体上降低病人发生迷糊和进度镇静的副作用，尤其在手术后早期能较早使患者被唤醒防止因昏睡可能出现的复杂危险，常用膜外麻醉止痛药有吗啡、芬太尼。吗啡比芬太尼易溶于水，因此它具有较长的作用持续时间。

硬膜外途径方法是根据下腹部手术部位，选择适当的椎间隙行硬膜外穿刺置管，术后保留硬膜外导管接镇痛泵，使用药物剂量1-1.5mg吗啡。以后持续输注0.1mg吗啡，加0.25%布比卡因100ml，混合液选用艾克孚硅胶囊注入器为镇痛泵，将镇痛泵与硬膜外导管连接固定，保持通畅，以2ml/h将镇痛药持续注入硬膜外腔，一般保留3d,3d后取下镇痛泵，拔除硬膜外导管。

2.4非药物治疗方法。它是控制疼痛的一种辅助治疗：

2.4.1图像法：可用于分解疼痛的刺激因素和增强一些松弛药物疗效。它主要是通过交谈、制成标准的图像以提供病人控制疼痛的感觉，增加信心。它要求病人与护士要很好合作，并增加交流时间。Doare和Grelder初步报道了图像法可减少止痛药使用量和减轻病人疼痛的成功例子。

2.4.2经皮肤刺激使神经阻滞：它是利用受病人控制的一种低振幅频率的电流刺激皮肤，而使局部组织释放内腓肽和快递痛觉的神经动脉纤维受阻滞，从而减轻疼痛。

3疼痛的护理

护士正确判断疼痛的存在和程度[2]，以及如何给予处理是控制疼痛的关键，实施健康教育要从基础和临床上对药物的用药方式上加强，以提高人的自控能力。

3.1硬膜外导管给止痛药对病人有潜在的危险性，护士应懂得病人所用药的药理作用以及副作用，比如呼吸降低、血尿过低和小腿浮肿。一般呼吸降低的危险存在于中断给药后6-24h，因此，应连续地呼吸监测。

3.2布比妥为长效酰胺类局麻药，它主要的副作用是过量中毒，出现心脏毒性症状，易致室性心律失常，偶可见变态反应。护理中要注意注药前要先回抽，确定导管在硬膜外腔后再注药，注药后测量血压、脉搏即可预防。

3.3术后病人返病房后护士要认真检查导管是否固定妥当。镇痛期间给病人擦澡、更衣、翻身等各项操作要严格小心保护，防止滑脱或扭曲。注射药物时要严格执行三查八对及无菌操作，防止硬膜外腔感染。对穿刺点要每日换药，并观察局部皮肤有无发红、脓性分泌物渗出等感染征兆，发现问题及时处理。

3.4病人使用阿片止痛有造成便泌的危险，通常需要使用软化剂和缓泻剂通便，当没有达到预期疗效时便秘可能比原有的疼痛更为不适，所以，护理中要加强宣教，提前适当用药，预防便秘。

近年来，国内外控制术后疼痛的方法在不断完善与发展。研究表明：护理干预疗法可有效帮助病人缓解术后疼痛症状，而护理人员对疼痛的正确判断和了解，不仅提高了护理水平，而且有效减轻了病人术后疼痛，为病人的康复奠定了基础。

参考文献

[1]马晓雯.外科手术后疼痛护理.中国伤残医学.2008，16（2），107-108.

[2]郝玉春.手术后疼痛护理的进展.上海护理.2007，7（6）；57-58.