综述外阴恶性肿瘤的诊断与治疗

综述外阴恶性肿瘤的诊断与治疗

赵波

赵波(黑龙江省大兴安岭地区塔河县开库康乡卫生院165203)

【中图分类号】R737.35【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0121-02

【摘要】外阴恶性肿瘤以原发性的为主，约占女性生殖器肿瘤的4％，占妇女全身肿瘤的1％～2％。约2/3病变发生于大阴唇，1/3发生于小阴唇、阴蒂或会阴联合等处。大多数病变发生于外阴的前半部，发生于会阴部或大阴唇的外侧面者占少数。目的综述外阴恶性肿瘤的诊断与治疗。方法通过对患者症状的临床观察结合检查结果进行诊断与治疗。结论外阴癌如果早诊断早治疗，其预后相对较好，早期治疗总的5年生存率为68.9％。早期发现外阴癌主要依靠患者自身的检查。

【关键词】外阴恶性肿瘤诊断治疗

外阴恶性肿瘤以原发性的为主，约占女性生殖器肿瘤的4％，占妇女全身肿瘤的1％～2％。约2/3病变发生于大阴唇，1/3发生于小阴唇、阴蒂或会阴联合等处。大多数病变发生于外阴的前半部，发生于会阴部或大阴唇的外侧面者占少数。绝大多数外阴癌是鳞状上皮癌，平均发病年龄为50～60岁，40岁以前也可能发病。腺癌较少，常发生于尿道旁腺或前庭大腺部位。有时外阴癌局限于上皮内，在上皮内蔓延称为原位癌，亦称外阴上皮癌。上皮癌有两种：①鳞状上皮原位癌(又称波文病)；②湿疹样上皮内癌(又称派杰病)。上皮内癌主要发生于大阴唇。此外尚有基底细胞癌及恶性黑素瘤。

【诊断】

(一)症状

1.外阴癌因为女性外阴皮肤是鳞状上皮，所以恶性肿瘤以鳞状上皮癌最常见。患者主要症状是在外阴部发现一硬的小结节或者是肿块，在这之前大多数患者往往有多年的外阴瘙痒病史。外阴部的这种癌性小结节或肿块常常会伴有疼痛或瘙痒，也有的患者没有疼痛或痛痒症状。部分患者表现为外阴部位出现经久不愈的溃疡。晚期为典型的糜烂、肿块或不规则的乳头状瘤，颜色可呈白色、灰色、粉色或有黑色素沉着，一侧或双侧腹股沟淋巴结增大，质硬而固定。当肿瘤破溃或继发感染时，可出现尿频、尿痛、排尿困难、排便困难等。

2.外阴湿疹样癌(派杰病)大多发生于绝经以后的妇女，主要症状是长期的外阴瘙痒和疼痛。癌肿部位发红，表皮粗糙，有液体渗出，像湿疹一样。癌肿可以发生在一侧阴唇上，也可能整个外阴表面都累及。这种癌转移比较少见。一般情况下不会发生淋巴转移，偶然可见到有局部周围组织浸润。

3.恶性黑色素瘤一般多发于小阴唇和阴蒂。可能与外阴部经常受摩擦和刺激有关。表现为外阴瘙痒，色素痣扩大，色素增加，表面溃疡，有血性或浆液性渗出物。

4.其他外阴恶性肿瘤包括基底细胞癌、外阴湿疹样癌等，均较罕见。基底细胞癌一般是位于大阴唇的肿块，中心可能破溃形成溃疡，它的特点是生长很慢，以向周围侵犯为主，极少通过淋巴管向远处转移。

(二)体征

1.鳞状上皮癌可以表现为单纯性溃疡、白色病变、皮下肿块或息肉样病变。早期时表皮的上皮脚向间质浸润，逐渐形成皮下结节，此结节也可破溃、变小而误诊为炎症，晚期发展成为菜花样赘生或溃疡。

2.波文病表现为暗红色粗糙斑，边界清楚而不规则，表面有结痂，去痂后见到肉芽组织和渗出面。

3.派杰病的病变呈湿疹样变化，呈红色，略突起，伴有白色病变或小颗粒，有时见浅溃疡形成和结痂。

检查往往会在外阴触及一肿块，质地较硬，活动性差，与周围组织粘连，一般会有轻度触痛，有的患者可以没有疼痛症状。晚期患者在其肿块发生坏死感染，表面可有破溃，有时可以在一侧或双侧腹股沟触及肿大的淋巴结，质硬，不活动。

(三)检查

外阴肿瘤唯一的确诊手段就是病理检查。并不是所有的腹股沟淋巴结肿大多表明外阴肿瘤的转移，当触及淋巴结肿大时须进行淋巴结活组织检查来确定有无肿瘤的淋巴转移。

(四)诊断要点

l.病史发现外阴肿块，伴有轻度压痛。

2.临床表现外阴触及一肿块，质地较硬，活动性差，与周围组织粘连，有轻度触痛，有的患者可能没有疼痛感觉。晚期患者在其肿块发生坏死感染，表面可有破溃，有时可以在一侧或双侧腹股沟触及肿大的淋巴结，质硬，不活动。

3.辅助检查活体组织病理切片检查可以明确肿瘤的病理类型。

对外阴的病变应做详细的观察，如发现经久不愈的溃疡、丘疹样疣，或白色病变经治疗效果不明显时，应采取活体组织检查。除极早期类似良性病变而难以确诊外，一般诊断均无困难，但应与乳头瘤、外阴结核、增生型营养不良、基底细胞癌、派杰病等相鉴别。活检为唯一可靠的鉴别方法，在甲苯胺蓝染色后的不脱色区处取活检，可获得较准确的诊断结果，必要时还需多次、多处活检方能最后确诊。

【治疗】

外阴癌的治疗应视局部病变的大小、周围器官是否受累、临床对淋巴结的评估以及患者的具体情况区别对待，选择合适的治疗方案。治疗大致有药物、激光、放疗和手术等方法。以手术治疗为主，其次是放疗。

(一)药物治疗

用5％的5-氟尿嘧啶(5-Fu)软膏涂于病灶处，但治疗效果不理想，失败率为50％。

(二)手术治疗

外阴癌的治疗以手术切除为主，近年来许多学者强调手术与放疗综合治疗在外阴癌治疗中的重要性。文献报道在一定范围内淋巴转移与病灶大小有关。I期患者病灶小，淋巴转移机会小，单行外阴根治性切除，可在不降低治疗效果的前提下减少手术创伤与手术并发症。外阴癌淋巴转移的特点是形成淋巴管转移，单行外阴病灶处理易造成腹股沟淋巴结转移，因此，对I期患者腹股沟活检阴性者，仍应行腹股沟根治性治疗。对于可疑腹股沟淋巴转移者，应以手术治疗为主，腹股沟区的预防照射应足量，以达到预防复发的目的。

(三)放射治疗

在行外阴及腹股沟术前、术后可以进行辅助放疗，术前放疗用于外阴肿块大、侵及周围器官、切除困难者，局部照射可使肿瘤体积缩小，有利于手术切除，保留器官功能，提高手术疗效。晚期患者一般情况差，不能耐受较大手术，或腹股沟淋巴融合、固定，不能切除，可给予放疗。

(四)激光治疗

激光治疗主要是用二氧化碳激光，可保持外阴的外观，短期疗效较好，但也有1/3的复发率。

【注意事项】

(一)医患沟通

1.外阴癌手术后外阴就失去了原来的形状，术后瘢痕收缩，可能会影响夫妻生活。外阴恶性肿瘤对妇女的身心损伤很大。尤其是年轻妇女，因此事先必须明确告诉患者手术可能带来的影响，应做好心理准备。

2.有些年轻患者可能拒绝手术，而要求单纯放疗，临床医师必须根据患者病变的分期来做出决定，同时告知患者可能出现的不良后果，如肿瘤进一步扩散最终将无法有效的治疗，有关谈话应予记录，并要求患者签字为证。总之，应尽量在医患之间对于治疗找到一个平衡点，不能随意迁就患者的决定。

3.由于国情的不同，国外要求医师明确告诉患者真实的病情，但在我国患者家属往往要求医师对患者隐瞒病情，以免造成患者巨大的精神负担，影响治疗效果。对于这一点医师必须根据实际情况来做出判断。由于现在很多人对医学知识了解得比较多，即使医师不向患者说明病情，患者在治疗的过程当中也会对病情有所了解。这一点医师必须向家属说明，以避免不必要的矛盾。

(二)经验指导

1.在临床实践过程中应教会女性自查外阴。

2.强调手术与放疗综合治疗在外阴癌治疗中的重要性。由于外阴癌许多都存在淋巴转移，因此现在越来越强调手术和放疗相结合的方法。

参考文献

[1]张小玲,盛修贵,李慧芹,陈真云,李大鹏,李庆水.外阴恶性肿瘤保留大隐静脉的腹股沟淋巴结清扫术改良术式的探讨.癌症,2007年第03期.

[2]张小玲,李慧芹,盛修贵,陈真云,李大鹏,李庆水,马志芳,王岸聪,陈月婷.外阴恶性肿瘤腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉在降低术后并发症中的价值.肿瘤,2007年第01期.

[3]钟艳.宫颈鳞癌组织中P73α，ATM表达水平与放射敏感性及预后相关性研究.山东省医学科学院.肿瘤学,2009年.