髋关节假体周围骨折的治疗现状及进展潘龙

髋关节假体周围骨折的治疗现状及进展潘龙

潘龙曹亮波

山东省平度市人民医院266700

1、临床特点

影像学检查亦必不可少。标准的影像学检查包括人工关节的正侧位X线，同时还需要包含股骨干全长的正侧位X线。医生不仅需要关注骨折本身，还需要评估髋关节假体与骨折的关系，髋关节假体的稳定性，髋关节假体周围的骨质、骨缺损（包括皮质骨厚度和有无假体穿出等）和骨溶解情况以及髋关节假体和肢体的力线。判断髋关节假体是否松动对于骨科医生是很大的挑战，切记在做出判断之前需要仔细阅读发生骨折之前的影像学资料，因为这有可能是唯一的线索。典型的髋关节假体松动表现包括髋关节假体位置改变（下沉和前倾角变化）、髋关节假体周围有透亮线、远端形成基座以及骨水泥层断裂（针对骨水泥型髋关节假体）。即使上述表现都不存在，仍有髋关节假体松动的可能。因此，任何时候都要做好应对人工髋关节假体松动的准备。术中髋关节假体周围发生骨折的主要判断依据是肉眼所见和锤击置入假体时发出的声音。隐匿性术中髋关节假体周围骨折很难被发现，单纯正位X线敏感度低，可能需要增加斜位X线检查来提高敏感度。

2、股骨假体周围骨折

2.1发病率及危险因素

2016年，Abdel等对美国梅奥诊所（MayoClinic）40年来诊治的32644例初次人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的经验进行了总结。术中股骨假体周围骨折的总发病率约为1.7%（564/32644），其中非骨水泥型假体占3.0%（529/17466），骨水泥型假体占0.2%（35/15178），二者差异有统计学意义（P＜0.001）；女性股骨假体周围骨折发病率为2.0%（336/16835），男性为1.4%（228/15809），二者差异有统计学意义（P＜0.001）；年龄≥65岁的患者股骨假体周围骨折发病率为1.0%（167/16737），年龄＜65岁的患者为2.5%（397/15510），二者差异有统计学意义（P＜0.001）；骨折部位分布依次为股骨颈内侧和转子下区域69.7%（372例），大转子24.7%（132例），股骨干5.6%（30例）；最常发生骨折的术中操作过程是股骨假体置入和股骨髓腔扩髓。Cook等报道6458例初次人工全髋关节置换病例，术后骨水泥型股骨假体周围骨折的5年发病率为0.8%，10年发病率为3.5%。Streit等报道了326例患者共354个人工髋关节非骨水泥型直柄无领股骨假体，10年假体周围骨折发病率为1.6%，17年发病率为4.5%。Abdel等报道的初次人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的1，5，10和20年的累计发病率分别为0.4%，0.8%，1.6%和3.5%，其中非骨水泥型假体的假体周围骨折发病率分别0.7%，1.2%，2.6%和7.7%，骨水泥型假体的假体周围骨折发病率分别为0.2%，0.4%，0.9%和2.1%，二者差异有统计学意义（P＜0.001），不同性别和不同年龄组间股骨假体周围骨折发病率无显著差异。从现有证据可以看出，无论是术中还是术后，非骨水泥型假体都是股骨假体周围骨折的危险因素，女性和年龄＞65岁是术中股骨假体周围骨折的危险因素，对术后股骨假体周围骨折无影响。

2.2治疗原则

对于温哥华B2型骨折，因为假体松动，传统治疗观念认为应采用长柄假体翻修，同时根据术中判断可辅以LCP固定。但是，Joestl等报道了36例温哥华B2型骨折，患者平均年龄81岁（65～96岁），其中8例行LCP固定，另外28例接受假体翻修，最终LCP固定组患者骨折全部愈合，未出现假体松动移位和钢板断裂，术后Parker活动评分与翻修组无显著差异。因此，该作者认为LCP固定治疗温哥华B2型骨折是可行的。Solomon等报道的研究结果亦与之类似。实际上，根据本文作者的经验，对一些特殊的患者，不必强求进行翻修，应根据术者的经验选择熟悉的治疗方法以缩短手术时间和减少手术损伤。在充分复位和牢固固定的前提下，能够获得假体稳定且满足患者早期康复锻炼和护理需求即可。在诸多病例中，随着骨折的愈合，假体最终能够获得较好的稳定。因此，对于温哥华B2型骨折的治疗方法目前尚存争议。Khan等于2017年发表了关于温哥华B2型和B3型骨折的系统综述，收集了1984～2012年的22项研究报道，包括510例患者。温哥华B2型骨折343例，以关节翻修术治疗298例（86.8%），其中37例（12.4%）因翻修后假体失效而再次手术，以内固定治疗45例（12.6%），其中6例（13.3%）内固定失效后再次手术；温哥华B3型骨折167例，以关节翻修术治疗160例（95.8%），其中23例（14.4%）因翻修后假体失效而再次手术，以内固定治疗7例（4.2%），其中2例（28.6%）内固定失效后再次手术。该作者认为，采用内固定治疗温哥华B2型和B3型骨折的再手术率都较高，且温哥华B3型骨折的再手术率明显高于温哥华B2型骨折。

3.结论

股骨假体周围骨折手术成功的关键是对假体稳定性进行评估，必要时可脱位髋关节进行动态测试。但无论是切开复位内固定，还是翻修术都给患者带来了极大的痛苦，因此，预防股骨假体周围骨折成为至关重要的问题。

[参考文献]

[1]王勇，蒋建农，都斌，等.人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分类及治疗[J].中华创伤杂志,2014，30（11）:1124-1130.

[2]孙强，鲁尧，王洪勋，等.改良记忆合金环抱器治疗髋关节置换术后股骨假体周围骨折的生物力学研究[J].中华创伤杂志，2015，31（7）:6637-640.