经尿道前列腺电切术330例麻醉体会

经尿道前列腺电切术330例麻醉体会

符永杰李芳李多智

前列腺增生是老年男性常见病多发病之一，随着人口老龄化的进程其发病率逐年上升。经尿道前列腺电切术（TURP）具有手术方式简单，微创伤、失血少、术后恢复快等特点，现已成为手术治疗前列腺增生症的经典术式。但术中大量膀胱冲洗液，有引起循环，内环境变化及体温下降等并发症。现将我院2008——2012年320例经尿道前列腺电切术的麻醉处理报告如下：

资料与方法：

一般资料本组330例前列腺增生患者，ASAⅠ-Ⅲ级，年龄61-89岁，平均75岁，体重53-85kg，术前均伴高血压、糖尿病、肾功能不全、冠心病、慢性支气管炎207例占62%，陈旧性心肌梗死15例。心电图异常228例，其中T波、S-T段改变96例，束支传导阻滞51例，房性和室性早博48例，心动过缓33例，其中按心脏起博器6例。尿道灌注液全部采用甘露醇注射液（2000ml，100g）。约在1米高度滴入，速度220-250ml/min，术中用12000——22000ml，经膀胱镜冲洗，手术时间60-130min，术中失血100-1000ml，术中输血9例分别为200-400ml。

麻醉方法及用药

患者入手术室后，连接Dash4000多功能监测仪，常规监测血压、心率、体温，心电、脉搏氧浓度。开放静脉输入复方乳酸钠液10ml·kg-1·h-1,L2-3联合阻滞，将0.75%布比卡因1.5ml+脑脊液0.5ml注入蛛网膜下腔1.5——2.0ml，阻滞平面均控制在T10以下，硬膜外腔留置导管，手术时间长的硬膜外腔追加0.89%甲磺酸罗哌卡因6——10ml。麻醉后吸氧（2-4L/min），过度紧张的咪达唑仑1——2mg静注、有寒战的地佐辛5mg缓慢静注。

结果

本组330例患者6例因腰椎骨质增生穿刺失败，改为全麻，余均在腰麻——硬膜外阻滞麻醉（联合阻滞麻醉）下手术，麻醉效果满意。24例患者入手术室，由于紧张，血压明显上升，咪唑安恢复正常。15例患者麻醉后血压下降值>20%，经加快补液同时应用麻黄素10mg，血压回升。手术均正45min-60min查血气，血K+、Na+、Cl-、Ca++、及红细胞压积（Hct）和血红蛋白（Hb）水平，与术前值相比均有不同程度的下降，其中63例出现低钠血症（血Na+<135mmoI/L），21例血Na+<125mmoI/L，并有9例发生径尿道前列腺电切（TURP）综合症，表现为恶心、呕吐、胸闷，呼吸急促，血压先升高后下降，经慢注5%氯化钠20-25ml、呋噻咪20mg、地塞米松10mg，放空膀胱冲洗液，面罩加压给氧约15-30min，症状缓解，其发生率与文献报道相接近［1］。12例术前有糖尿病的患者，术中血糖达略有升高。15例患者出现不同程度的寒战反应，测体温在36℃以下（35.2℃-36℃），经热水袋加温灌洗液及静注地佐辛5mg后好转。

讨论

前列腺增生的病人一般都是老年人，大多有高血压、糖尿病或心肺功能不全等，对麻醉和手术的耐受性明显降低，根据TURP操作的特点和老年人的生理、病理变化，我们通过330例麻醉的处理，认为此手术首选联合阻滞麻醉较好。小量腰麻阻滞平面易控制在T10以下，对机体功能扰乱小。阻滞平面不够的在硬膜外腔注入甲磺酸罗哌卡6——10ml，此药对中枢神经系统和心血管系统毒性低，且低浓度小剂量具有明显的感觉运动神经分离特性［2］,便于术后镇痛。老年人心肺功能代偿差，微小的改变即可导致严重后果，因而维持术中循环呼吸系统的平稳及内环境稳定致关重要。然而TURP术中持续灌注冲洗液在为手术提供良好的操作空间、冲出切割下的组织碎片的同时，也可经前列腺开放的静脉窦进入血液循环，前列腺大静脉开口多、医师技术不成娴熟，手术时间过长，灌注液挂的过高（超过1米多），使膀胱内的压力过高，会促使灌洗液过多进入血液循环，从而导致血液稀释、电解质紊乱、循环超负荷等一系列改变，甚至出现TURP综合症，严重威胁患者的生命安全。

经尿道前列腺电切术（TURP）综合症的处理要点是①面罩加压给氧或气管插管正压通气；②强心、利尿；③高渗盐水纠正低钠血症，及其电解质紊乱。

我们认为应采取以下治疗措施预防和减少（TURP）综合症的发生。①手术时间应限制1小时左右，如1小时不能完成手术，应预防性的使用高渗盐水和利尿剂，对心肺功能较差的老年人，应及时中转开放手术；②手术30min查血气和血糖，后每20min复查，及时了解血K+、Na+、Cl-、Ca++、及红细胞压积（Hct）和血红蛋白（Hb）的变化情况，这对于术中使用利尿剂补充高渗盐水等，预防和处理TURP综合症的发生具有重要的指导作用；③灌洗液的压力也是影响灌注液吸收的关键因素之一④；要求灌洗液不高于手术台面0.8米，以降低膀胱内的压力；④有报道TURP术中灌注5%葡萄糖有引起低钠血症、高血糖及循环超负荷的危险⑤而我们采用5%甘露醇对机体内环境影响小；⑤术中除常规监测外，有条件的应监测CVP对了解循环超负荷很有意义。术中体温下降也是一个不可忽视的并发症，老年人基础代谢率降低，产热减少，体温调节中枢功能有不同程度的下降，经尿道前列腺电切术，术中使用大量的室温（低于体温）灌洗液，使机体散热超过产热的速度冲洗时带走机体热量，造成体温下降。低体温同样会引起不同程度的全身应激反应，从而导致心肌耗氧量的增加，是手术中及手术后发生心脏事件的危险因素之一⑥。因此术前和术中应采取以下措施如术中连续监测体温，调节室内温度，胸前和腋下放热水袋保温，加温灌洗液，缩短手术时间，减少灌洗液的用量，及时中转手术、控制输液量等是保证TURP手术安全的保证。

参考文献

1.华东、陆文汉、钱燕宁老年患者经尿道前列腺电汽化术中及术后电解质变化及临床意义，临

床麻醉学杂志2006.22：582-584。

2.邢玉英、刘建军等、罗哌卡因腰麻—硬膜外联合阻滞用于分娩镇疼的研究。中华麻醉学杂志

2002、22、277-278。

3.3．秦翔、吴新民、严重TURP综合症两例报道，麻醉与监护论坛。2003、10：38

4.张培红、田斌斌经尿道前列腺电切术的麻醉处理，临床麻醉学杂志。2003、19：754。

5.周孟虎、汪丽华、彭章龙。不同灌注液对经尿道前列腺切除术病人内环境的影响临床麻醉学

杂志2006、22：674-676。

6.马挺、兰于、魏立民等不同保温措施在经尿道前列腺切除术中的应用临床麻醉学杂志2007。

23：848-849。