腹部损伤控制性手术的临床应用进展

腹部损伤控制性手术的临床应用进展

覃学记

广西象州县中医医院外一科545800

【摘要】随着现代医疗的不断进步，损伤控制性手术逐渐被应用于腹部损伤的临床治疗中，有效地提升了腹部损伤患者救治率，关于腹部损伤控制性手术的临床研究和实践越来越多。本文即立足腹部损伤控制性手术的文献研究，对损伤控制性手术的发展与理论依据、在腹部创伤中的应用适应证以及腹部损伤控制性手术临床实施步骤等研究进展进行综述，为腹部损伤的临床治疗提供参考。

【关键词】腹部损伤控制性手术；理论依据；适应证；实施；护理

腹部损伤在外科损伤中属于一种特殊类型的急腹症，尤其危重性腹部损伤，往往需要给予紧急的外科手术处理，而对于这类患者来说通常很难承受相对较长的手术时间，但传统创伤救治多容易忽视病人的这种生理状态，导致手术成功但病人存活率却较低的状况。翁联武、霍勇军[1]指出损伤控制性手术的出现，打破了传统创伤手术理念，极大地提升了腹部创新患者的生存率，在腹部创伤治疗中具有较大临床应用价值和发展前景。

1.损伤控制性手术发展与理论依据

损伤控制性手术的概念，最早形成时间为上世纪八十年代。上世纪五十年代至七十年代，在麻醉学不断发展、外科手术水平不断提高的背景下，创伤Ⅰ期确定性治疗得到了广泛的认可，但与此同时患者死亡率却并没有出现降低。朱守霞[2]指出在临床不断总结与分析中发现，手术操作与麻醉时间的过长，容易导致术后多器官功能障碍综合征的发生。基于这一研究，外科医生开始转变治疗的思维方式。针对腹部贯通伤患者，美国夕法尼亚大学成立的创伤治疗小组在1993年制定了“损伤控制”的操作规范，其内容除了涉及控制出血后迅速结束手术外，还包括采取持续积极的ICU复苏，同时包含了再次确定性手术内容。

严重创伤患者通常会发生三大功能障碍：一为低体温，二为代谢性酸中毒，三为凝血功能障碍。姚宁、王娟[3]指出腹部创伤患者在剖腹后会导致患者大量热能逸散，手术中多项环节实施过程中会致使患者发生低体温，大大增加了患者死亡率；体温过低，会对患者凝血功能产生影响，传统手术中的输血、输液反而会加剧患者凝血功能障碍；全身组织的低灌注和继发性氧债，会促使患者体内出现大量的酸性代谢产物，产生代谢性酸中毒。杨勤奋[4]提出这种致死三联症，就是损伤控制性手术理念所提出的理论基础。徐华等人[5]指出损伤控制性手术所提出的三阶段治疗原则，能够改善过复杂手段给严重创伤患者所带来的恶性循环，促进创伤患者生存率的提升。

2.腹部损伤控制性手术适应证

但并不是所有腹部创伤患者都适合实施损伤控制性手术治疗，车潇、田浩[6]指出明确其适应证对正确选用治疗方法具有重要意义。闫前锦等人[7]提出腹部损伤控制性手术的实施，需要从患者创伤程度出发。李一红、苏宝艳、梁红星认为[8-9]根据临床研究，以下任何一种情况都可以考虑采取腹部损伤控制性手术。第一，患者术前出现严重创伤，尤其在创伤积分上超过35分，创伤性出血需给予患者超过2000ml的输血量时。第二，术中发现患者具有严重腹部血管创伤同时与多发器官损伤合并的情况，或者器官损伤合与多灶性、多腔性出血合并的情况，以及通过出血难以通过常规止血法进行控制，器官水肿导致患者胸腔、腹腔无法实现无张力关闭。第三，患者术前、术中体温低于35℃，发生pH<7.3的严重代谢性酸中毒，凝血酶原时间超过16-19s，在部分凝血酶原激酶时间上超出正常值的50%，对患者实施复苏的过程中出现血流动力学状态不稳症状等。

3.腹部损伤控制性手术临床应用过程

在腹部损伤控制性手术的临床应用中，主要分为三个阶段。首先，是初始简化手术。李蜀[10]指出，在该阶段中，最首要的任务是控制出血。程文元[11]指出腹腔填塞在止血上对时间的节省，已经得到临床证实。先对患者实施腹腔填塞止血，然后对出血点加以寻找，在此基础上给予相应止血处理，之后根据腹部损伤控制性手术原则立足患者不同部位损伤进行手术。第二项主要任务为控制污染，对患者腹腔进行冲洗，针对其胃肠内容物等漏出采取迅速控制措施，并实施胃肠造瘘，在患者腹腔内留置三套管，以进行引流冲洗腹腔。李正赋[12]提出对于比较耗费时间的切除和吻合，可以等到确定性手术中进行处理。第三项主要任务为暂时性关闭腹腔，主要针对需再次手术的患者，在手术完成后应将腹腔快速关闭，对患者皮肤给予选择连续性缝合。如张力不明显时，可通过巾钳钳夹或单层连续缝合法缝合患者皮肤；当患者组织水肿情况严重、出现明显张力时，可通过修复材料填补切口缺损。在坚持无张力缝合原则的同时，应注意对患者内脏的保护，使患者内脏免受侵蚀。暂时性关闭腹腔前，应尽量对患者肠管表面进行覆盖，可采用网膜或不会对患者肠管产生侵蚀作用的薄膜，避免因修复材料侵蚀肠管而发生肠瘘。

其次，是ICU复苏阶段。谢贻祥等[13]指出患者进入ICU后，应通过呼吸机辅助患者呼吸，对其低血容量休克进行继续纠正，促进患者血容量的恢复，使患者血液动力学能够维持稳定；张正元等[14]认为可通过对全血或者成分血等的输入，对患者酸中毒以及低体温给予纠正；加强肠外营养支持，维护患者凝血功能，纠正其水电解质紊乱；并对患者合并伤进行治疗。复苏过程中给予患者的所有静脉输液，都应尽量进行预加热，对碱性药物适当地使用。对患者pH值、体温以及凝血酶原时间进行检测，同时对患者部分活化凝血活酶时间进行监测，等到患者生命体征达到基本平稳状态，各项指标均与正常范围接近后对再次手术进行确定。

再次为确定性手术阶段，罗卫庆等[15]认为等到患者呈现出平稳的生命体征后，基于患者伤情与需要情况，对患者实施确定性手术治疗。确定性手术的主要目的在于对填塞物进行移除，给予患者确定性的修复以及重建手术，对此前两个阶段中被忽略的较次要损伤进行探查。在实施确定性手术的过程中，必须给予全面探查以确保没有遗漏多脏器伤，并仔细地进行止血，同时对患者脏器或重要血管进行精确修复、重建，避免手术不彻底造成患者近期再手术。

王美玲[16]认为若患者病情比较危重，腹部损伤控制性手术过程中，还需要与护理密切配合起来，要求护士能够迅速展开工作，护理人员除了要做好该阶段患者恢复过程中的心理护理外，还需要做好并发症预防和护理，同时做好患者的营养支持和护理。

综上可知，腹部损伤控制性手术改善了传统手术在腹部创伤患者治疗中的缺陷，能够有效提升患者生存率，在腹部创伤治疗中具有很大优势与应用前景。

【参考文献】

[1]翁联武，霍勇军.腹部损伤的诊治体会[J].医学美学美容旬刊，2014，(8):448.

[2]朱守霞.腹部损伤的临床表现及围手术期护理措施[J].医药卫生，2015，(5):119.

[3]姚宁，王娟.以腹部损伤为主的多发性损伤的临床特点分析[J].当代医学，2015，(9):44-45.

[4]杨勤奋.损伤控制性手术在严重腹部创伤治疗中的应用效果[J].医学信息，2014，(19):3515-3516.

[5]徐华，陈仁春，张双静，等.损伤控制性手术理念在普外科中的实践探索[J].首都食品与医药，2015，22(24):38-39.

[6]车潇，田浩.损伤控制性手术在严重腹部损伤的应用[J].黑龙江医学，2014，(6):648-649.

[7]闫前锦，张毅飞，杨媛.损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值分析[J].基层医学论坛，2015，(16):2225-2226.

[8]李一红，苏宝艳.90例腹部损伤术后实施损伤控制外科护理体会[J].中国美容医学,2012，21(12X):684-685.

[9]梁红星.普外科治疗中损伤控制性手术理念的应用研究[J].咸宁学院学报:医学版，2012，26(4):366-368.

[10]李蜀.损伤控制性手术在腹部创伤中的临床应用研究[J].现代诊断与治疗，2014，25(24):5737-5738.

[11]程文元.损伤控制性理念在普外科手术中的应用[J].中医药管理杂志，2016，(2):54-55.

[12]李正赋.探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值[J].中外医学研究，2014，(6):35-36.

[13]谢贻祥，王传思，王劲松，等.损伤控制性手术在严重腹部创伤中的临床应用[J].中国医药指南，2013(2):110-111.

[14]张正元，姜柏生，周光荣.论损伤控制理念在外科手术中的应用价值[J].南京医科大学学报:社会科学版，2015，(3):204-207.

[15]罗卫庆，任志刚，郑树森.损伤控制性外科在普通外科中的应用进展[J].中华创伤杂志，2013，29(11):1120-1121.

[16]王美玲.损伤控制性手术在严重腹部损伤患者中的应用及护理对策分析[J].中国医药指南，2012，(27):293-294.