肝硬化内科诊断

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肝硬化内科诊断

德鸿

德鸿(大兴安岭地区加格达奇人民医院165000)

【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)18-0215-02

【关键词】肝硬化诊断

肝硬化(hepaticcirrhosis)是指各种病因引起的肝脏弥漫性损害。肝硬化系一常见疾病,临床报道,本病发病率较高,占12%~30.8%。发病年龄以21~50岁为多,男性多见。近年来,由于病毒性肝炎、酗酒等因素,肝硬化发病率有所增加。西方发达国家以酒精性肝硬化为主,占肝硬化所有患者的2/3以上,我国则以病毒性肝炎为主,其次为血吸虫病性。据流行病学调查,80%以上的患者既往有过乙型肝炎病毒感染,约70%的肝硬化患者HBsAg阳性,仅10%~20%的患者与酒精性肝炎有关,但有逐渐增加的趋势。在病毒性肝炎中主要由乙型肝炎(乙肝)和丙型肝炎(丙肝)引起。丁型肝炎病毒(HDV)为一缺陷RNA病毒,依附HBV抗原进行复制,故常与乙肝病毒重叠感染。

临床表现

肝硬化起病一般较缓慢,可能隐伏数年至10余年(平均3~5年)。肝硬化的临床表现与病程和肝脏受损程度有关。代偿期可仅表现为右上腹不适(隐痛)、腹胀、乏力、食欲减退和恶心等消化不良症状。体征也不明显,可有肝脏轻度肿大、肝掌和蜘蛛痣等。发展到晚期肝功能失代偿阶段,由于肝细胞功能衰竭及门脉高压症而出现腹水、胸水、水肿、消化道出血、黄疸和肝性脑病等。

1.症状

(1)食欲减退:往往为早期症状,系因门静脉高压而使消化道充血,蛋白质缺乏而致胃肠壁水肿,消化酶缺乏及胆酸生成量减少等引起。此外,还与胃肠道的消化、吸收及蠕动障碍有关。

(2)体重减轻:为常见症状。由食欲减退和摄入营养过少而致。此外,胃肠道的消化、吸收、机体蛋白质合成障碍,或发热、组织分解代谢增加也与之有关。

(3)乏力:也是早期症状。其程度自轻度疲乏到严重乏力,与肝硬化的严重程度一致。

(4)腹泻:较多见,其原因可能为结合胆盐缺乏,肠内细菌丛可增加胆酸的结合率,影响脂类的微粒相消化,使脂肪吸收发生障碍。重者可出现脂肪泻。

(5)肝硬化患者多有腹胀,腹胀程度与肝病严重性呈正相关。

(6)腹痛:有50%~60%的患者有腹痛,多在上腹部,常为钝痛,少数发生绞痛。腹痛原因较多:①慢性患者多与肝周围炎、脾脏肿大、脾周围炎等有关;②肝细胞发生进行性坏死时有剧烈肝区痛;③门脉血栓形成、胆囊炎、自发性细菌性腹膜炎及并发结核性腹膜炎等也可引起不同程度腹痛。

(7)皮肤瘙痒:肝硬化患者可能由于胆汁淤滞,约18%有皮肤瘙痒。

2.体征

(1)面容:患者面部、手掌纹理及皮肤皱折等有黑色素沉着,表现面色青暗、黝黑或灰暗。多为肝硬化较晚期肝功能损害较重表现。

(2)黄疸:部分患者出现黄疸,一般较轻,系因肝细胞功能减退,血液中结合与未结合胆红素增加而致。肝硬化患者的黄疸如为持续性或进行性加深,表示肝细胞进行性坏死,提示预后不良。

(3)发热:虽于肝硬化晚期常有1/4~1/2患者有低热现象(一般在37.5~38.5℃,可能与肝细胞坏死、分解的蛋白吸收、肠道内细菌所产生的致热原在肝内不能灭活有关)。但低热常为伴发感染的征象。如自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、呼吸道感染等,需予以积极检查和治疗。

(4)门脉高压与侧支循环开放:腹壁静脉曲张是由于肝硬化后门静脉血流受阻产生的侧支循环所致。

(5)肝脏:早期多可触及肝肿大,质硬、边钝;晚期因肝脏萎缩而触不到。一般无压痛、触痛,但有肝炎活动、肝细胞进行性坏死、肝周围炎或并发肝癌时,可有触痛或叩击痛。

(6)脾脏:脾脏肿大是本病常见体征之一,一般为中度肿大,部分可平脐或达脐下,往往伴有红、白细胞和血小板减少等脾功能亢进表现。

3.各系统的表现

(1)内分泌系统

1)雌激素分泌异常:男性患者常有性欲减低、睾丸萎缩、乳房发育和女式阴毛分布等。女性患者多为性欲减退、月经量少、停经和乳房萎缩等。

2)糖尿病:80%以上的慢性肝病患者有不同程度糖耐量减退,呈糖尿病反应者30%~40%。肝硬化患者糖尿病发病率增高。继发于慢性肝实质损害而发生的糖尿病称肝源性或肝性糖尿病。以酒精性肝硬化发病率高,为非肝硬化患者的2~3倍。其特征:空腹血糖多数正常或轻度增高,但有糖耐量进行性损害和高胰岛素血症,患者对内、外源性胰岛素均不敏感。

3)低血糖:晚期肝硬化患者合并严重肝衰竭、细菌感染或肝癌时,可出现低血糖表现。

(2)血液系统

1)贫血:肝硬化患者贫血多见,可为大细胞性或小细胞低色素性。

2)凝血机制障碍:肝脏是制造多种凝血因子(如凝血酶原等)的场所,肝功能严重损害时,部分患者出现凝血机制障碍,表现为鼻、齿龈、皮肤和黏膜等出血。

(3)呼吸系统

1)肝硬化:患者除合并胸水、腹水外,很少出现呼吸困难。失代偿期患者约半数出现氧分压降低,PO2范围在8.0~9.3kPa(60~70mmHg)。

2)肺动脉高压肝硬化:患者约1%发生肺动脉高压,门-腔分流后明显增加。主要表现为呼吸困难、晕厥、心前区痛,少数有咯血。查体肺动脉瓣第二心音亢进,胸骨左缘可闻及杂音。超声心动图示心脏扩大,常提示右心室肥厚。其因可能与栓子及缩血管物质直接由门脉进入体循环,进而进入肺循环有关。

(4)心血管系统:肝硬化患者的心脏输出量多有升高,30%~60%的患者具有高循环动力状态。

1)特征:心动过速,心输出量增加,外周血管阻力降低。可能与血管对儿茶酚胺敏感性下降有关。

2)临床表现:洪脉,毛细血管波动增强,舒张压多有轻度下降。

(5)肾脏改变:肝硬化失代偿期晚期,尤其有大量腹水时,可出现功能性肾衰竭,称之为肝肾综合征,此时有效循环血量不足,肾血流量减少,肾血浆流量(RPF)与肾小球滤过率(GFR)均有中、重度降低。表现为少尿、无尿、氮血症、稀释性低尿血症。

(6)消化系病变:肝硬化时门脉高压多有活动性胃炎,消化性溃疡发病率为20%~40%,远较一般人群为高,此种患者有较高HU检出及与之相关的较高消化性溃疡发病率。

诊断标准

1.形态学诊断标准肝脏显著纤维化,再生结节形成,出现假小叶。

2.临床(和功能性)诊断标准

(1)门脉高压症状:腹壁静脉怒张,食管、胃静脉瘤、脾肿大。

(2)肝功能不全的表现

1)体征:蜘蛛痣、肝掌、乳房增大、睾丸萎缩。

2)肝功能检查:血清胆红素增高,血清白蛋白减少,血清胆碱酯酶减少,凝血酶原时间延长,血清胆固醇减少等。

3)腹水。

4)肝性昏迷。

5)肝闪烁扫描、CT扫描:肝闪烁扫描显示肝萎缩(尤其右叶),有时左叶增大。CT扫描显示由于再生结节所致的肝表面不整。

3.哈瓦那会议上,对肝硬化的诊断就病理上提出诊断标准

(1)病变遍及整个肝脏,但并非每一肝小叶均受累。

(2)病程曾有肝细胞坏死阶段。

(3)有再生结节。

(4)有弥漫性纤维组织增生。

(5)肝小叶结构紊乱,小叶中心和汇管区有纤维束相连,因此病理上的特征是肝实质细胞坏死和变性,不但有肝细胞和库普弗细胞减少,而且出现肝内循环障碍。

鉴别诊断

肝硬化失代偿期需与以下疾病鉴别。

1.结核性腹膜炎肝硬化腹水发生较快者,患者有腹部胀痛需与本病鉴别。结核病史、腹膜以外结核病灶、结核中毒症状、腹水出现前先有腹痛,伴肠结核者,常有腹泻伴腹内肿块,腹壁增厚柔韧感,具有腹部深压痛,缺乏门脉高压表现,腹水为渗出性为鉴别要点。

2.Budd-Chiari综合征突发性肝区痛、肝脏呈进行性肿大,腹水生长迅速。慢性者肝区痛可不显著;但胸、腹壁有明显静脉曲张,特点是血流方向异常;肝功能多无明显损害。必要时可做胸腔静脉造影明确诊断。

3.缩窄性心包炎本病出现大量腹水时易被误诊为肝硬化。但缩窄性心包炎多有结核病史,可见颈静脉怒张、心音弱、奇脉和静脉压升高等表现。本病时肝脏多明显肿大。

4.巨大卵巢囊肿所谓腹水实为巨大卵巢囊肿,故无移动性浊音。注意检查两侧腹部为鼓音,可协助诊断。

5.巨大肾盂积水较为少见。发病缓慢、无肝脏病史、病史长、腹大似腹水,但无移动性浊音,一般状况较好等可鉴别。

6.癌性腹水本病腹水发展迅速,可触及肿块,腹水多呈血性,腹水中可找到癌细胞,腹水中FN(纤维连结蛋白)增高,乳酸脱氢酶(LDH)较血清中为高。

参考文献

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