急性重度有机磷农药中毒的急救护理体会

急性重度有机磷农药中毒的急救护理体会

郎云丽

郎云丽(兴义市人民医院急诊科562400)

【摘要】目的探讨急性有机磷农药中毒的急救护理。方法总结分析121例急性有机磷农药中毒的急救护理要点。结果116例患者痊愈出院，5例患者因入院时已经心跳呼吸停止，抢救无效死亡。结论积极彻底地洗胃，合理、有效的应用解毒剂及复能剂，同时进行密切观察与护理，防止并发症,强调心理护理，对抢救成功有极为重要的作用。

【关键词】有机磷农药中毒护理体会

有机磷是一种强有力的杀虫剂，药物毒性强，人体吸收快，病情发展迅速，如不快速有效及时地进行抢救和治疗,会诱发重要生命器官不可逆的损害而危及生命，所以本病的紧急救治和护理对预后起着非常关键的作用。有机磷农药可通过呼吸道、消化道及皮肤黏膜接触而进入体内，中毒机理是进入体内的有机磷与胆碱脂酶迅速结合，形成磷酰化胆碱脂酶而使之失效，它的失效导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，从而出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统中毒症状。急性重度有机磷中毒是临床常见的急症。多数患者病情凶险，变化迅速，若处理不当不及时,容易引起死亡。因此，能否有效迅速地清除患者体内毒物，及时足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酯酶复能剂是抢救成功的关键。现将我院2011年1月～2011年6月收治的121例急性重度有机磷农药中毒患者的急救护理体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组121例中，男42例，女79例，年龄13-69岁。氧化乐果中毒27例，敌敌畏中毒46例，甲胺磷中毒44例，锌硫磷中毒4例。均经口服中毒，服毒量30～500ml，服毒后30min就诊28例，1h内就诊42例，5h内就诊的45例，另6例服毒时间不详。入院多数呈昏迷状态，双侧瞳孔缩小，全身湿冷，呼吸微弱，肌颤，全血胆碱酯酶显著下降，在3～46u/L，（正常值202～400u/L），均符合急性重度有机磷中毒的诊断标准［1］。

1.2急救方法本组患者中,5例患者因入院时已经心跳呼吸停止，抢救无效死亡。116例均采用彻底洗胃，应用阿托品、解磷定、长托宁注射液，输液，利尿，导泻，根据病情予以血液灌流、给氧、吸痰、抗炎、护肝、解毒，气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气等综合治疗。结果121例急性重度有机磷中毒，116例患者痊愈出院。

2急救与护理体会

2.1基础生命支持患者入院时即出现呼吸、循环衰竭，首先给予基本生命支持，维持呼吸、血压，才能为下一步治疗赢得时间。有机磷中毒后呼吸道分泌物增多，应早期彻底清理呼吸道，开放气道，必要时气管插管，才能有效改善通气、换气，纠正缺氧。

2.2仔细询问病史了解近期生活事件。生活中多因误服、误用引起，也可因某种生活事件而服毒自杀。护理人员应主动与家属交流，了解服毒时患者的情绪状态，有机磷农药的种类，服毒量与服毒时间。

2.3彻底去除毒物（1）无论患者中毒时间多长均应洗胃。过去认为口服中毒4～6h毒物基本吸收，洗胃的意义不大。但目前认为，有机磷口服后，一部分残留在胃黏膜皱襞内，毒物经肠肝循环后又重新分泌入胃，毒性会增加，故主张口服中毒一律洗胃。（2）常见的洗胃液有2%碳酸氢钠（5000ml水加碳酸氢钠50g或100g即成1%～2%碳酸氢钠液）、1∶5000高锰酸钾液（5000ml水中加高锰酸钾1g即配制成1：5000的高锰酸钾液）、生理盐水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏。高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强，在紧急情况下毒物性质难以肯定时，应用大量清水或生理盐水，安全又方便。洗胃液要掌握适宜的温度，以25℃～38℃为宜，过高过低均可加重患者病情及不适[2]。（3）选择合适胃管，成人可选用26号胃管以避免食物残渣堵塞胃管，影响洗胃速度，插管长度可增长至55～65cm。洗胃过程中要左右旋转胃管，以防吸住胃黏膜而造成胃损伤。（4）洗胃取左侧卧位，头低位转向一侧，准确插管避免反复多次插管，贻误抢救及损伤食道和胃黏膜,插入胃管前注意取出义齿，胃管插入后先吸净胃内液体，再向内注入洗胃液，每次300～500ml，注意观察洗胃液的颜色、气味及液量，直至无色无味为止，对重症患者可保留胃管24～48h，必要时再次冲洗。有皮肤毛发及指甲污染者，要及时反复清洗，并脱掉污染的衣物。(5)洗胃完毕由胃管内注入或口服20%甘露醇200ml，遇冷析出结晶需水浴加温溶解后使用，肾功能不全者慎用。不宜采用硫酸镁导泻，以免镁离子吸收而加重呼吸中枢和中枢神经系统的抑制[3]。

2.4合理应用解毒剂在抢救和洗胃的同时迅速建立两条稳妥的静脉通道。一条供阿托品注入对抗M受体，一条输入解磷定胆碱酯酶复活剂及其他抢救药物。用留置针管选择大血管进行穿刺，以保证药物有效进入快速产生疗效。

2.4.1阿托品的应用阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，能拮抗体内过量的乙酰胆碱，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒蕈碱样症状，并通过血-脑屏障兴奋呼吸中枢，对抗有机磷中毒时引起的中枢抑制。阿托品的应用应早期、足量和维持足够的时间为原则。早期给予阿托品5～20mg，间隔5～10min给药1次，力争1-2h内达阿托品化，后逐步减少药量和延长用药间隔时间，既要防止过量中毒,又要避免剂量不足致病情反复而影响预后。

2.4.2胆碱酯酶复能剂的应用此类药能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，早期应用能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基，并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外，从而恢复酶的活性,消除肌纤维颤动，缓解烟碱样症状，促使昏迷患者苏醒。解磷定应与阿托品同时应用，其半衰期为2h，故需反复给药，根据有机磷肠肝循环原理，不断有新的胆碱酯酶磷酰化，复能剂一般用1～3天，q1-4h，每次0.5-1g。大剂量时有口苦、咽痛、恶心、乏力、视力模糊、复视、头痛、头晕、血压增高等不良反应。应注意观察，外漏时可刺激组织，解磷定忌与碱性药物配伍，因其能分解为剧毒的氰化物。

2.4.3长托宁应用原则是尽早、足量、快速达长托宁化。长托宁化观察标准三干、一酶：舌干；前胸、后背干燥；肺部罗音干净；胆碱酯酶活力升高。长托宁可与阿托品同时使用，也可待阿托品化后再用长托宁。且优点多：中枢神经系统症状少，用药量小，间隔时间长，无心肝肾损害。

2.5血液灌流将患者血液引入装有活性炭颗粒或树脂等吸附材料的灌流器中，利用吸附原理清除血中有害物质［4］。最佳灌流时间是在中毒后6小时以内，吸附剂不但吸附有机磷，也吸附阿托品和胆碱酯酶复能剂，故在灌流期间仍应定时足量给药，在灌流开始与结束时有血容量的波动，易引起低血压，休克及心衰，应采取相应监测措施。

3护理体会

3.1严密观察

3.1.1洗胃过程的观察（1）严密观察生命体征、瞳孔、意识，及时清除口鼻分泌物，确保呼吸道通畅。（2）观察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量过多而引起反流致窒息，观察出胃液是否为血性液体。若为血性液体，马上终止洗胃，对症处理。（3）在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应及时清理、清洗，以防止再吸收中毒。

3.1.2对留置胃管的观察洗胃结束，患者相对稳定时，留置普通胃管接胃肠减压引流，要妥善固定放置，以防患者自行拔管引起意外。在引流的过程中注意观察记录引流液的颜色、量，以及是否有有机磷农药的特殊气味，这对决定是否再次洗胃有重要作用。

3.1.3严密病情观察，发现异常立即向医生汇报，及时调整阿托品量，如患者瞳孔针尖大小、皮肤潮湿、面色苍白、出汗多、肺部湿啰音明显及心率减慢则为阿托品量不足，应及时加大剂量；如出现瞳孔较前扩大、皮肤干燥、口干和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快即为阿托品化的表现，应减少或停用；如出现瞳孔散大、神志不清、烦躁不安、抽搐、昏迷等症状，则提示为阿托品中毒，应停用阿托品。应用复能剂时，观察指标是肌束震颤、肌力减退等烟碱样表现。应用抗胆碱剂时易引起视力障碍、口干、便秘或青光眼发作、嗜睡等表现，应及时停药或减少药物剂量，注意阿托品减量过程中是否有反跳现象，防止用量不足或过量中毒。按时给药，定时测量生命体征，予心电监护，观察神志、瞳孔大小及肺部罗音、尿量、呼吸困难、发绀情况，抽血查胆碱脂酶活力，以便及时了解治疗、护理效果。

3.2防止并发症和意外急性有机磷农药中毒患者常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。护士应密切观察病情变化，如患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰时提示发生急性肺水肿；患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、惊厥、抽搐等应考虑是否发生急性脑水肿；出现呼吸频率、节律及深度的改变应警惕发生呼吸衰竭。

3.3加强基础护理病房定时通风，每天更换被服，保持床单干燥整洁，定时翻身，防压疮，并加床挡，床头准备好抢救器械和药物，必要时予留置导尿，注意尿液的色、量、性质的改变，防止尿路感染。大便次数多者应及时清洗，做好肛周皮肤护理。详细记录出入量，维持水电解质酸碱平衡，输液速度不可过快，以防肺水肿的发生。

3.4饮食护理有机磷农药中毒患者经洗胃后需禁食1～2天，选择低糖、低脂饮食，由少到多，从流质过渡到普食。

3.5做好人性化的心理护理护士应关心患者多和其交流,因职业因素或误服农药而发生中毒的患者出现精神紧张、恐惧及怨恨不满的情绪，担心是否会留下后遗症，对那些口服自杀的患者，经抢救后转危为安，心理负担很重。护士要以高度的责任心和人道主义精神，以热情真诚的态度安慰和启发患者倾吐真情，针对具体情况进行护理，使患者得到心理上的支持。帮助患者树立正确的人生观，鼓励患者积极配合治疗,早日康复。

3.6健康教育农业上严格执行安全制度，由身体健康的人负责农药使用，凡有肝、肺、心、肾疾病，孕妇,哺乳期妇女、皮肤有伤口的人均不应从事这项工作。严禁把有机磷农药用于蔬菜或室内杀虫。喷射过有机磷农药的地方要插上标记，严防田水污染水源，喷洒有机磷农药时应遵守操作规程，加强个人防护，要戴口罩、穿长袖及手套。在工作时不要吃东西或抽烟，应顺风向喷药，每次工作完毕后，用肥皂洗手、脸及更换衣服，污染的衣服及口罩要及时洗净，一旦衣服被浸湿应及时脱除，并用肥皂水彻底清洗，勿用温水或酒精冲洗，避免加快毒物吸收。

总之，急性重度有机磷农药中毒，护理人员要求具备较高的业务素质及娴熟的操作技能，接诊迅速，诊断快速，医护配合默契，抢救有条不紊，忙而不乱，积极有效的进行各项工作，提高抢救成功率。早期急救是抢救成功的基本保证，彻底清除毒物，尤其彻底洗胃，正确合理应用阿托品和胆碱酯酶复能剂及长托宁,及时有效的血液灌流,严密的病情观察及护理是抢救成功的关键。

参考文献

[1]王吉耀.内科学,第二版下册,人民卫生出版社,2010,1226.

[2]李小寒,尚少梅.基础护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006，328-330.

[3]李志玲，王辉.重度有机磷农药中毒甘露醇导泻合理用量的护理研究.齐鲁护理杂志，2004，10（4）：241.

[4]李桂平,宋方娥.中国医药学刊.第2期重度有机磷中毒实施血液灌流的护理与观察1657.