急性梗阻性尿外渗及肾周尿瘤超声诊断

急性梗阻性尿外渗及肾周尿瘤超声诊断

杨宏亮杨欲晓李发兵成佳王义霞

杨宏亮杨欲晓(通讯作者)李发兵成佳王义霞

(解放军第八六医院安徽当涂243100)

【摘要】目的探讨彩色多普勒超声对急性梗阻性尿外渗及肾周尿瘤的诊断价值。方法通过观察渗液回声、位置、大小及形态对19例急性梗阻性尿外渗及肾周尿瘤彩色多普勒超声图像分析,与IVP、CT、MRI检查对照。结果彩色多普勒超声对19例急性梗阻性尿外渗及肾周尿瘤明确诊断梗阻原因为输尿管结石,渗液位于肾上极1例,肾周包绕4例,肾下极14例,肾周尿瘤1例。IVP、CT、MRI有辅助诊断价值。结论彩色多普勒超声对急性梗阻性尿外渗及肾周尿瘤有较高诊断价值且明显优于其他影像学检查,可作为诊断首选方法。

【关键词】梗阻性尿外渗肾周尿瘤彩色多普勒超声

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）17-0085-02

尿外渗是各种病理原因造成的尿路梗阻,尿液由肾门溢入或经破裂处流入肾周间隙,其中形成的假瘤样病变,又称肾周尿瘤或肾周尿性囊肿[1]。本文报告我院2005年至2012年收治的19例患者,结合有关文献资料讨论其发病机制和典型的超声表现。

1资料和方法

1.1一般资料

19例患者,男12例,女7例,年龄35～88岁,平均年龄53岁,肾周积液18例,肾周积液伴肾周尿瘤1例。其中右侧输尿管结石11例,左侧输尿管结石8例,上段结石10例,中段结石7例,末端结石2例。患者均有剧烈绞痛伴恶性呕吐,其中2例患者伴有高热、寒战,查体患侧肾区叩击痛阳性。尿常规均可见红细胞。

1.2仪器和方法

应用意大利百胜AU-4、日本福田850-XTD、ALOKA3500、美国GEE9彩色多普勒超声诊断仪。患者分别取仰卧、俯卧或侧卧位对肾、输尿管、膀胱、腹腔进行多切面、全方位扫查。观察渗液回声、位置、大小及形态,确定结石位置后行体外震波碎石治疗(ESWL),治疗后超声检查随访。

2结果

2.1超声检查表现

本组19例尿外渗患者,超声表现为肾体积增大伴积水,积水程度不一,轻、中、重度均有,肾周呈新月状、条片状无回声区,其中1例位于肾上极(图1左侧图),4例肾周包绕(图4左侧图),其余分布于肾下极(图2、图3),宽径0.2cm～2.5cm,无回声区内透声好,其内无光点漂浮。1例于左肾下极下方后腹膜腔内尚可探及一形态呈椭圆型,边界欠规则的以囊性为主的混合型回声,周边呈低至无回声(图4右侧图)。CDFI:无回声及混合回声内未见血流信号。

2.2其他影像学检查

IVP检查4例,其中仅1例可见造影剂外溢至肾周；CT检查3例,显示肾包膜下积液,其中1例增强,造影剂自肾盂外溢至肾周,MRI检查1例,显示肾包膜下积液及肾周尿瘤形成。8例中明确结石诊断3例。

2.319例经体外震波碎石治疗(ESWL)后复查,最短1天,最长10天,13例首次复查尿外渗消失,有6例渗液增多,随着感染控制,水肿减轻,结石排出,输尿管梗阻消除,肾周无回声消失,1例肾周尿瘤患者手术治疗痊愈。

3讨论

梗阻性尿外渗及肾周尿瘤,是继发于肾盂内压升高的罕见并发症。Schwartz认为本病诊断有以下条件:⑴无外伤史；⑵近期无肾、输尿管的手术或器械操作；⑶肾脏无毁损性病灶；⑷输尿管无外加压力[2]。文献报道,尿外渗原发病有尿路结石、肾盂输尿管连接部梗阻、尿路内外肿瘤的堵塞和压迫、腹膜后纤维化、前列腺增生、包茎、输尿管息肉、肾下垂输尿管扭转等[3],其中以尿路结石为多。本组患者来自ESWL,故均为尿路结石。由于本病起病急,继发于各种原因引起尿路梗阻,因此临床上称急性梗阻性自发性尿外渗。输尿管急性梗阻时,会使肾盂内部压力增高,此时肾脏主要以肾盂静脉逆流、肾盂淋巴逆流、肾小管逆流和肾窦逆流4种方式缓解压力[4]。由于尿路梗阻进一步加重,尿液从肾脏、输尿管排除受阻,造成梗阻部位以上的输尿管、肾盂积水,导致肾盂、输尿管腔内压力不断升高,当肾盂内压力升高超过滤过压时,肾盂穹窿部最薄弱的部位发生裂隙,尿液由肾窦内通过肾盂、肾盏与肾实质的腔隙及扩张输尿管外渗。外渗尿液在肾周及腹膜后形成液性包裹或囊肿[5]。有报道大量外渗尿通过腹膜渗入腹腔造成尿性腹水发生弥漫性腹膜炎,严重者可导致败血症、肾功能衰竭[2]。本组没有出现,可能与积极抗感染、及时ESWL消除梗阻有关,但有文献报道ESWL后并发尿外渗[6],本组6例患者ESWL后其尿外渗增加直接原因应该还是结石梗阻所致,ESWL在未能解除或由于冲击波能量引起局部充血水肿,合并感染等加重梗阻状态下出现尿外渗增加是病情进一步发展的结果。

尿外渗及肾周尿瘤超声表现:⑴肾包膜是包绕肾实质周围的一层纤维膜,容易与肾实质分离,提供了包膜下积液的解剖基础[7],外渗的尿液积聚在肾包膜下,可以在上极、下极、也可在整个包膜下,但大多在下极；⑵肾周积液呈线状、条状及新月状,宽径不等,无回声内透声好,无光点漂浮；⑶肾周尿瘤以圆或椭圆形多见,大的尿瘤几乎占据肾周筋膜大部,呈肾周间隙铸型或大小不等“静脉曲张”样改变[8]；⑷肾周尿瘤囊壁厚薄不均,边界尚清晰；⑸肾脏增大,肾盂积水,输尿管扩张,大多可发现梗阻的原因,本组19例结石全部显示,结石上、中、下段均有,尿渗量多少与结石位置、积水程度似乎没有关联,临床上很多重度肾积水患者不出现尿外渗也能间接证明这一点。

尿外渗及肾周尿瘤应与肾周其他囊性病变鉴别诊断,如肾周血肿、肾周脓肿,同时要与急性肾功能衰竭积水有时引起的组织水肿导致的低回声带鉴别[9]。病史结合超声图像特征容易鉴别。如血肿有外伤史,脓肿具有临床症状,同时无回声内有光点漂浮。

IVP能够显示积水程度及梗阻部位、尿渗出、肾功能等情况,但当肾功能欠佳不显影时,不能详细观察；逆行造影可明确梗阻部位,特别是IVP不显影患者,观察梗阻端形态,但不能观察肾功能,操作相对较复杂；CT、MRI检查更直观,特别是对那些肾盂输尿管不显影患者,可明确其肾积水、尿外渗的程度、是否有腹腔积液,可明确梗阻部位和性质,增强扫描可见造影剂外渗,同时可作为肾功能的辅助观察,但价格较高。超声几乎集上述检查的优势,以其价廉、无创及随访的灵活性,除可以直接观察尿外渗及肾周尿瘤情况,是否有腹腔积液等合并症,而且还可以明确梗阻的部位及病因,同时也能了解肾功能状况。彩色多普勒超声对梗阻性尿外渗及肾周尿瘤有较高诊断价值且明显优于其他影像学检查,可作为诊断首选方法。

参考文献

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