食管贲门癌术后吻合口瘘的护理

食管贲门癌术后吻合口瘘的护理

陈瑞萍

陈瑞萍（河南省安阳市肿瘤医院内五科河南安阳455000）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)16-0276-01

胸内吻合口瘘是食管贲门癌术后最危险的并发症之一，死亡率20％～50％，我科2007年12月～2010年12月手术治疗食管贲门癌1316例，发生胸内吻合口瘘22例，死亡4例，死亡率18.2％，报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组22例，男13例，女9例，年龄38～79岁，平均57岁，其中弓下吻合6例，弓上吻合12例，颈部吻合4例，发现吻合口瘘的时间，术后1～5天5例，6～9天10例，10～15天7例，均通过美蓝及透视下口服碘液明确瘘口部位及大小，24h胸管引流量500～1500ml。

1.2结果18例分别于术后19～40天瘘口愈合，康复出院，死亡4例，其中，1例死于呼吸衰竭，3例死于全身衰竭。

2胸内吻合口瘘的护理

2.1在瘘发生早期，病人就有严重的胸腔污染及全身中毒症状，体质很差，很难耐受重吻合、修补等大手术，而且再手术率成功很低。而及时行有效的胸腔闭式引流和胸腔冲洗，是预防和控制胸腔感染的有效方法，但引流一定要保证通畅有效，只有充分有效的引流，才能控制胸腔感染，减轻中毒症状，减少机体消耗，给瘘口愈合创造机会。同时在锁骨中线第二肋间置冲洗管，滴注甲硝唑注射液及生理盐水，以减轻胸腔污染及毒素吸收，冲洗量每天1000ml～2000ml，以后根据引流量及体温情况调整。护理上要注意：保持引流通畅，观察水柱有无波动。为防止引流管脱出要妥善固定，保持翻身活动适当的长度。引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，防止瓶内液体逆流胸膜腔。每日更换水封瓶，防止液面过高，不利于引流，同时防止感染。观察胸管出口处情况，保持胸腔引流口敷料清洁干燥，一旦渗湿及时更换。引流装置应保持无菌，并在胸瓶面做好标识便于观察，观察引流液颜色、性质、量，并做好记录。

2.2留置胃肠减压管可以及时将胃液引出，避免腐蚀性较强的胃液不断自瘘口溢入胸腔，减少胸腔感染源。如该管能超过破裂口还能流经口腔、咽下的唾液，并对破裂口起支架作用，避免破裂口愈合后所致的狭窄。胃肠减压的护理：术后随即开放胃管，接负压0.2～0.4kPa持续吸引，而有效的负压吸引时保证吻合口不受挤压，不增加张力，保持良好的血液循环，是利于吻合口愈合的关键，故必须随时观察引流通畅情况及引流液的性状和量，每天用生理盐水冲洗胃管1次，保持引流通畅，及时更换负压引流器，以免引流液倒流引起感染。

2.3足够的营养支持是瘘口能否闭合的必备条件，食管贲门癌病人由于能量消耗增加而营养摄入不足，常出现营养不良，手术后更由于蛋白分解加速加重营养不良，营养不良可导致免疫功能下降，手术创伤亦使机体处于免疫抑制状态，利用鼻-十二指肠管滴注匀浆膳或能全力，开始滴注量每天在1000～3000ml，滴注速度30～40滴，妥善固定空肠造瘘管，防止滑脱、移位、盘绕扭曲、受压，每日输注前后，均以温开水50ml冲洗管道，防止营养液残留，堵塞管腔，保持营养液合适的温度，输注或灌注营养液的时候，要调节合适的滴速，速度过快，易发生不耐受状态，如腹胀腹泻，恶心呕吐，速度太慢则不能按计划完成输注或灌注量，导管腹壁外置管处视渗出情况及时换药，导管不用时冲洗后封堵导管外口，术后拔管时间应不少于14天。

3讨论

吻合口瘘是食管贲门癌术后常见的并发症之一，早期发现、正确处理是关键，术后并发吻合口瘘主要表现为体温升高，可达38～40.5℃，持续不退，且使用退热药或更改抗生素后仍不能退热，常规检查白细胞计数明显增高，因此，对术后体温正常继而又出现不明原因的高热，应警惕吻合口瘘的发生，及早发现，及早处理，预后较好。据本组病例观察，吻合口瘘大多发生在术后5～10天，为此，术后一周内要严密观察患者体温变化，本组病例中有2例患者表现为腹膜炎症状，经腹腔穿刺证实，加强心理护理，肠内营养及基础护理三个环节，尤其肠内营养，可改善蛋白质代谢，抑制分解，促进合成，从而改善患者营养状况。同时，术后密切观察护理，早期发现吻合口瘘的发生并及时通知医师处理，是保证防治吻合口瘘的重要条件。