内照射治疗转移性骨肿瘤现状及进展

内照射治疗转移性骨肿瘤现状及进展

李灿章罗开元

李灿章罗开元（云南省人民第二医院创伤外科云南昆明650000）

【摘要】“内照射”作为治疗转移性骨肿瘤的一种有效的方法，在临床中已经被广泛使用。本文通过回顾文献，总结了现有的各种“内照射”治疗转移性骨肿瘤的方法，对各种方法的作用机理及特点进行综述，并介绍其临床应用价值及研究进展。

【关键词】内照射放射性核素骨肿瘤

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0121-02

转移性骨肿瘤的发生率大约占全身转移性肿瘤的15%-20%，仅次于肺转移和肝转移，居第三位。原发病灶以乳腺、肺、前列腺、肾及甲状腺等恶性肿瘤最为常见，约占所有病例的80%[1]。骨肿瘤转移绝大多数为溶骨性破坏，主要表现为进行性骨痛、骨关节功能障碍、脊髓压迫、病理性骨折等，严重影响患者的生活质量。目前多采用放化疗和同位素治疗转移性骨肿瘤，效果不一，其中放疗效果肯定。

“内照射”是近年来兴起的一种新技术，与传统的外放疗相比其优势是1、外放疗存在着放射剂量不均匀的缺陷，而且其放射源强度太大，引起患者机体的并发症较明显；而“内照射”直接作用于瘤体中，放射剂量均匀，不受活动影响，而且极少损伤正常组织。2、外放疗不能避免分次短时的不足之处。其短时照射只能对肿瘤繁殖周期中一部分时相的细胞起治疗作用。因此肿瘤细胞在两次照射之间隙内仍能迅速增长，直接影响外放疗的治疗效果。而“内照射”的同位素在瘤体中有效持续照射肿瘤细胞，直至全部杀灭肿瘤细胞。因此，这项技术在临床中越来越被广泛使用。

一．临床常用的内照射方法

1.静脉注射放射性核素内照射治疗

静脉注射核素内照射治疗是通过静脉注射,将某种亲骨性强,能发射β射线且半衰期适宜的放射性核素引入体内,使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚,利用该核素不断发射的β射线对转移灶进行照射以达到止痛和杀死肿瘤细胞的目的,同时不使骨髓受到辐射损伤。前临床上应用较多的有：钐-153-乙二胺四甲基磷酸盐(153Sm—EDTMP)、锶-89(89Sr)等。

1.189Sr是一种发射β射线的放射性核素，能量为1.46MeV，物理半衰期为50.5d，静脉注射后约50%89Sr聚集在骨，射线在骨内的射程仅为3mm。89Sr在骨转移灶内的聚集量约是正常骨的2～25倍。89Sr在正常骨清除的半衰期为14d，而在骨转移灶，在注射后3个月时，仍有12%～90%的滞留。89Sr发射的β射线可杀死肿瘤细胞，同时89Sr还可降低碱性磷酸酶和前列腺素，有利于减轻骨质溶解，促进骨质修复，降低血钙，从而达到止痛作用。89Sr几乎不含γ射线，骨转移灶89Sr聚集量明显高于正常骨及软组织，全身辐射剂量少，血液学毒副作用较小。临床采用注射用氯化锶（89SrCl2）,剂量按2.22MBq（60µci）/kg体重计算，静脉注射。[2,3]

1.2153Sm—EDTMP是一种新的治疗原发性和继发性骨肿瘤的放射性药物。153Sm系镧元素，半衰期为46.3h。β射线平均能量为225Kev。153Sm-EDTMP有很高的亲骨性和亲肿瘤性，病变骨/正常骨的摄取比值为16:1。因此经静脉注射的153Sm-EDTMP示踪剂到达人体后，浓聚于骨肿瘤病灶内的153Sm-EDTMP即发射β射线直接作用于骨肿瘤细胞上，引起一系列的放射生物学反应，杀伤或杀死肿瘤细胞，而对其它脏器及正常骨细胞不产生损害。这就表明153Sm-EDTMP具有治疗骨转移瘤的特殊作用。临床中153Sm–EDTMP按14.8-29.6MBq/kg体重给药，每次剂量范围为1110-1480MBq，每人接受3-4次；两次间隔时间为4周。[4,5,6]

1.3但是单纯应用89Sr和153Sm皝EDTMP等静脉注射核素不能有效控制癌原发病灶，同时对病损较大或骨质破坏形成溶骨性冷区效果差。因此，将和外科手术、化疗、内分泌疗法等联合应用，使癌原发灶和骨转移灶同时得以治疗，以期达到更好的治疗效果。治疗时应了解骨髓抑制情况，治疗前、后1、2、3周查血常规。

2．肿瘤内放射性粒子植入

近年来，肿瘤内放射性粒子植入在治疗前列腺癌、胰腺癌、肺癌及头颈部肿瘤等的方面已得到广泛应用，取得了良好的治疗效果。在骨肿瘤治疗方面，该技术的应用尚处于起步阶段。目前最为常用的内放射粒子为碘-125粒子（125I）。

125I粒子是新型人工合成放射源，以钛合金密封制成微型颗粒，治疗剂量在0.86～0.46mCi，能量为35.5keV的γ射线，半衰期约60d，辐射距离约17mm。它是微型化的单一放射源．与传统放疗相比，125I粒子具有明显优势：(1)直接作用于局部，照射距离短，副损伤小，对医生和家属没有损害；(2)在病人体内有效持续照射肿瘤长达200d(3个半衰期)，明显增加放疗效果。不受放射生物学原则的限制，可以持续24h不问断杀灭肿瘤细胞；(3)125I以钛合金密封制成微粒，植入组织后对正常组织损伤小，不被人体吸收，不参与代谢，对环境无污染。单个病灶植人125I粒子3～145颗。植入125I粒子后，行透视、B超或CT检查，了解粒子分布情况，必要时补种粒子。[7,8]

3.后装机内照射技术(Brachytherpy)

后装机内照射技术通常指近距离、高剂量率的放射治疗。放射源距离所照部位在5cm以内，它包括腔内照射、管内照射、组织间照射和术中置管后照射及模照射。该机全部由计算机制定治疗计划和控制过程，放射源为高强度铱-192微型源，通过特制放射限束管插植管内、腔内、组织间，放射插植管直接到达肿瘤核心部位，形成局部放射剂量高、最大限度彻底杀灭肿瘤细胞[9,10]。使比常规剂量大十几倍的单次剂量，具有距离短、周边剂量迅速跌落的特点，因而提高肿瘤区域照射量，而周围的正常组织、器官的受量仍在允许剂量之下，故保护了正常组织及邻近重要器官。铱-192后装治疗机，平均能量为400kV的γ射线源，半衰期为74．2d，以45cGy／min的相对剂量率，对指数生长期的细胞进行不同剂量的照射。因此其优点是：（1）解决了术野肿瘤残留问题，最大限度地杀灭肿瘤细胞，不影响周围血管、神经，从而保证肢体重建后有较好的血供，使神经免受损伤，大大提高保肢的质量。

（2）对于无法手术切除的转性骨肿瘤，可提供较好的辅助治疗手段，特别是既往放疗区域的再发肿瘤不适宜体外放射治疗者。（3）高剂量率后装放疗可以在短时间（几分钟）内使肿瘤得到高剂量照射，可以在门诊治疗，无需长时间住院及护理，减少了医护人员工作量，方便了病人，减少了痛苦。[11,12]

二．“内照射”治疗进展

1.125I-chTNT（唯美生）—靶向治疗与“内照射”的结合

随着单克隆抗体技术的崛起，有学者将其与放射性核素、免疫毒素、化疗药及第二抗体结合进行抗癌治疗的研究。经过数十年的改进与开发，放射标记的单克隆抗体已经应用于临床。125I-chTNT为针对肿瘤细胞坏死组织的单克隆抗体，是一种全新的通用技术，具有以下特点：(1)广谱的抗肿瘤作用，国外试验表明，对于多种实体瘤，如肝、肺、结肠、乳腺、前列腺、胰腺等癌症均有效；(2)、该单抗可将其携带的放射性核素输送到实体肿瘤坏死组织，由内向外摧毁肿瘤，大大提高放射疗法的治疗效果；(3)、采用人鼠嵌合型单克隆抗体，可消除使用鼠源性单抗而产生的人抗鼠抗体反应(HAMA反应)。

2.中子射线内照射

近年来有研究，以锎-252中子进行后装机治疗，252Cf中子源平均能量为2.3MeV，半衰期为2.645年，252Cf源有效范围为1.4mm×9.0mm，体积强度为500µg。中子发射的γ射线可以对指数生长期的细胞进行不同剂量的照射。252Cf中子射线对人骨肉瘤细胞(HOS)细胞的杀伤作用明显高于铱-192γ射线。HOS细胞对铱-192γ射线敏感性低，但却对中子射线较为敏感。252Cf中子射线在某些肿瘤的放射治疗上具有一定的优势，尤其是对骨肉瘤、恶性黑色素瘤等光子射线照射抗拒的恶性肿瘤。[13]

3.植入放射源的人工关节假体

近年来对于骨肿瘤治疗，多提倡保肢治疗。在骨肿瘤段切除后骨缺损的重建方法上，灭活再植、异体骨移植、人工关节假体置换等手术方法均存在局部复发的问题，其中以人工假体置换的局部复发率最低，8.3％-19.7％不等。放射性粒子与人工关节假体复合，提供了降低恶性骨肿瘤手术切除后局部复发率的方法，同时为骨缺损的重建提供了良好的材料。[14]

三．总结

转移性骨肿瘤是原发于全身各系统、各脏器的恶性肿瘤经血液循环或淋巴循环转移至骨骼的继发性肿瘤，主要临床表现为疼痛、功能障碍、易发生病理性骨折。其疼痛占癌性疼痛首位，特点为顽固性疼痛难以缓解，随着疾病的加重而加重，严重影响患者的生活质量。骨是恶性瘤转移的好发部位，其转移率为18%-90%。放射治疗可以缓解疼痛，预防病理性骨折，增加功能与活动能力，提高患者的生活质量，延长生存期。“内照射”比外放疗具有明显的优点，近年来被广泛的研究及应用，并取得了长足的进展。但对于不同类型的恶性肿瘤，综合治疗包括同时期内手术、放疗、化疗和放射性核素治疗才是目前比较公认并较成熟的治疗方法，各自都有其优缺点，可依据患者具体情况选择其适合有效的方法，更可以应用联合治疗，减少各自的副作用以达到最佳治疗效果。不同的“内照射”方法也有各自的优缺点，应针对不同的个体及现有的医疗条件加以选择。

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