青春期功血的临床治疗

青春期功血的临床治疗

周杰陈媚

周杰陈媚(哈尔滨市道外区妇幼保健所黑龙江哈尔滨150050)

【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)04-0130-02

青春期功血经临床确诊后，患者对内分泌治疗有效。具体方案应根据患者病程、血红蛋白水平、既往治疗效果，有无生育或避孕要求等因素而制定，总的原则是出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血。血止后应根据患者的需要选择合适的方案，控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。

1．抗前列腺素药物青春期功血患者大量出血而导致贫血的现象不常见，WHO研究发现，只有5%的患者流血时间超过7d,0.5%的患者流血时间超过10d。如果流血不规则，但是没有严重到影响正常的活动时可以给前列腺素抑制剂(布洛芬或甲灭酸)，可能的机制是改变了促进血小板聚集的血管收缩性物质一血栓素(TXAZ)和抗血小板聚集的舒血管物质一前列环素(PGIZ)的平衡。出血量可减少40%一50%，同时能缓解痛经。

2.孕激素治疗单独使用孕激素(孕激素内膜脱落法)是治疗无排卵型功血的有效方法。针对无排卵患者子宫内膜缺乏孕激素影响的病理生理改变，给患者以足够量的孕酮或孕激素，抑制雌激素及其受体功能和雌激素介导的致癌基因的转录，而呈现对子宫内膜的抗有丝分裂和抗生长作用。使增生的内膜转变为分泌期，停药2-3d后，内膜规则脱落。出现为期7-10d的撤退出血，即所谓的“药物性刮宫”，内膜脱落干净，在内源性雌激素的影响下，内膜修复而止血。

常用的方案为肌注黄体酮，每日20mg连续至少10d;对于月经过多和月经过频者，则每月应用孕激素10-14d,亦可口服安宫黄体酮每天5-拍mg;或者是微粉化孕酮(安琪坦)每天100-200mg，自月经周期第16天开始使用本法的优点是效果确实可靠，缺点是近期内必然有进一步的失血，若累及于宫腔的内膜较厚则撤退出血量会很多，可导致血红蛋白进一步下降，为了减少撤退出血量可配伍丙酸皋酮每日25-50mg与黄体酮同时肌注。在撤退出血量多时可卧床休息给一般止血剂，必要时输血。若撤退出血持续10d以上不止，应怀疑器质性疾病的存在。如患者愿用避孕药，口服避孕药是较好的选择。

3．雌激素治疗子宫内膜的长期不规则破坏和脱落能导致内膜变薄，这种情况下单独使用孕激素不能止血，如果没有雌激素禁忌证，应以大剂量雌激素使增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复创面而止血。不同患者止血的雌激素有效剂量与其内源性雌激素水平的高低正相关，原则上应以最小的有效剂量达到止血目的。如无排卵型出血呈现急性和大量出血时可采用大量的雌激素治疗，可用苯甲酸雌二醇每日4-12mg肌注，使出血在2-3d内停止。

出血停止是子宫内膜完全修复的标志，也是雌激素促进在毛细血管水平凝血的结果。当出血量减少时，可以开始口服小剂量雌激素治疗(结合型雌激素1.25mg/d或雌二醇2mg/d，连用7-10d)。当呈中度出血时，也应采用大剂量的雌激素治疗，结合型雌激素1.25mg或雌二醇2mg，每4hl次，连续治疗24h。待血止后，逐渐减量至每天1次，连用7-10d。所有的雌激素治疗均须序贯应用孕激素治疗，停药后出现撤退出血。

4.口服避孕药治疗任何一种雌、孕激素复合型单项片剂均有效。每日2次，每次1片口服，连续5-7d，尽管流血多于12-24h内停止，仍应继续服药治疗。如流血仍不停止应考虑其他诊断。如出血量快速减少，应继续治疗1周，并检查凝血功能，输血或补充铁剂。停药后2-4d将有严重的撤退出血，此时雌、孕激素诱导的内部结构紧密变化，形成的致密假蜕膜反应，可以避免因子宫内膜组织脆弱而发生的持续性突破性出血，停药后能很快止血。并在停药前向患者交待，以免误认为疾病复发或治疗失败。月经第5天开始常规口服避孕药，重复治疗几个周期月经量逐渐减少且规律，此方法能限制子宫内膜生长，并使过度增生的子宫内膜退化至正常水平。如患者不需要避孕，口服3个周期后可停药，停药后若无月经来潮应怀疑无排卵型功血复发，排除妊娠后可配伍使用孕激素治疗。必要时还可继续应用口服避孕药。同时应补充铁制剂，3-6个月后再复查血红蛋白，治疗时间的长短应根据贫血的严重程度来决定。

5.诊断性刮宫功血应用性激素治疗是以子宫内膜的生理解剖特点和子宫内膜对激素反应性为基础来进行的。除罕见的功血和生殖道器质性病变引起的出血必须进行宫颈扩张和刮宫外，恰当的性激素治疗可免除患者的手术之苦。对于未婚少女，如果怀疑为子宫内膜恶性病变，则必须经过其监护人和本人同意的情况下进行诊断性刮宫。

青春期功血患者最终能否建立正常的月经周期，与病程长短有关。发病4年内建立正常周期者占63.2%，病程长于4年者较难自然痊愈，可能合并多囊卵巢综合征。