盆腔炎、输卵管炎与不孕和不育的临床诊疗

盆腔炎、输卵管炎与不孕和不育的临床诊疗

王波

王波(黑龙江省边防总队医院150010)

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)04-0182-02

【关键词】盆腔炎输卵管炎不孕不育

1原因

盆腔炎可因影响卵子的形成、肥精或胚胎的植入等环节而导致不孕，其中又以影响配子的相遇和受精以及受精卵向宫腔方向输送等环节最为重要，主要表现为引起不孕和异位妊娠。

输卵管管腔内的感染可致黏膜损害、伞端闭锁导致输卵和阻塞或积水，也可致纤毛细胞功能丧失，使卵子和精子不能相遇或相遇后因输卵管内环境异常而使受精困难；输卵管骨壁遭炎症浸润或周围粘连可使管壁僵硬、不能蠕动或伞端粘连使输卵管无法拾卵；管腔的通而不畅也可使受精卵运送障碍，而在子宫腔以外的部位着床、发育，形成异位妊娠。

严重的输卵管卵巢炎可致卵巢被纤维组织包裹而影响排卵；盆腔粘连和盆腔结缔组织炎可使卵巢周围血运较差，长期可导致卵巢功能受损、卵子生成障碍。

子宫内膜炎可导致宫腔粘连、变形或输卵管开口处阻塞而致不孕；盆腔炎所致长期慢性盆腔疼痛可引起性生活不适、疼痛，对性生活的恐惧也可导致排卵障碍；盆腔炎引起的生殖道炎性分泌物增多，可导致宫颈粘连或影响精子活力及运动。如妊娠后发生盆腔炎则可致流产、早产或死胎。

2病理生活变化

盆腔炎患者的生殖力下降或不孕，其病理生理变化主要是输卵管卵巢的解剖和功能异常。顾玲芬等对85例不孕妇女行腹腔镜检查发现，单、双侧输卵管阻塞者占32.94%，盆腔结核者占20.00%，盆腔炎粘连者占35.29%，排卵者因粘连包裹未见血体及排卵斑的假卵泡不破裂黄素化6例。张帝开等对因输卵管近端闭塞不孕而行手术切除的输卵管近端（间质部和峡部）做病理检查，结果发现：输卵管呈非特异性慢性炎症者占70.59%，输卵管子宫内膜异位症占9.80%，管腔纤维闭塞占7.84%，结节性输卵管炎占5.88%，输卵管结核占3.92%，仅有1例（1.96%）切除的输卵管未见病变，可见输卵管的炎症病变占绝大多数。杨燕生等于腹腔镜下对1120例输卵管性不育患者的盆腔进行观察，结果盆腔结核为63.6%，非特异性盆腔炎为36.4%，盆腔结核中，输卵管完全醒阻为81.2%，盆腔炎中，输卵管完全梗阻为70.7%。他们的结果表明，输卵管的结核和炎症是主要原因。另外，在性病发病率增高时，生殖道衣原体感染和淋球菌感染也是损害输卵管和卵巢而致不孕的主要病原体。

3诊断

（1）病史结核性输卵管炎和结核性盆腔炎的病人多有原发不孕史，曾有过人工流产刮宫史或放置过宫内节育器及患过盆腔炎的可导致继发不孕，张帝开等统计13例原发不孕的患者，近端输卵管闭塞的病理类型，为慢性炎症、管腔纤维闭塞和输卵管结核，20例继发不孕患者为慢性炎症、输卵管子宫内膜异位症和结节性输卵管炎，其中50%（10/20）有人工流产刮宫史，20%（4/20）为放置节育器后，有盆腔炎史者也为20%（4/20）。

（2）辅助诊断了解输卵管的通畅情况，可采用输卵管能液术、输卵管通气术、子宫输卵管造影术、腹腔镜术等。根据病情，这几种方法可单独应用，亦可联合应用。输卵管通气术由于诊断准确率低，且有发生气体栓塞的可能，如CO2来源因难而使用空气，则空气栓塞的危险更大，目前已不常用。输卵管通液是最常用的判断输卵管能畅与否的方法，该方法简便易行，在基层医院可广泛开展，它不但具有诊断意义，而且具有治疗作用，对轻度的输卵管粘连和宫颈管粘连，仅一次通液即可使患者妊娠。但该法的诊断结果与术者的操作和经验关系很大，对子宫腔异常情况的诊断准确性更小，不如子宫输卵管碘造影（HSG），可直接观察子宫输卵管的情况，其诊断结果较准确和客观。腹腔镜通液术不但在直视下了解输卵管的通畅程度，还可了解输卵管周围是否有粘连，从而弥补了子宫输卵管造影的不足。因此，输卵管通液术和子宫输卵管造影术可作为输卵管功能检测的初筛手段，必要时行腹腔镜下通液。左文莉等对258例不孕症患者行腹腔镜下通液检查，其中又行通气检查42例、通液70例、HSSG63例；通气与通液检查均进行者20例，通气与HSG均进行者11例，通液与HSG均进行者22例。以腹腔镜通液检查的结果为标准对照，比较其他3种检测方法。结果通液及HSG检测准确率分别为87.1%和73.0%，明显高于通气的准确率50.0%。

4治疗

已如前述，输卵管通液术可起到一定的治疗作用，尤适用于曾有过人工流产或药物流产史，术后月经正常又未并发明显的盆腔炎或输卵管炎的继发不孕患者，我们就曾用此法治愈多例这类病人。但如果通液术无效，不可反复进行通液治疗，反复宫腔操作可能导致新的感染。Rozewicki等调查了31例在2年之内做过5～50次输卵管通液者，其中8例在通液后的数天内出现腹部持续性疼痛，6例发生了急性附件炎。

宫腔镜下输卵管插管疏通术可治疗输卵管间质部梗阻，李素春等用此法治疗28例，结果输卵管通畅者16例共27条输卵管，通畅率达55.1%，随访超过半年以上的5例获宫内妊娠。

腹腔镜下行输卵管卵巢粘连分离术或开腹行输卵管整形术等都是治疗输卵管不孕的方法。

因为病情不同，对治疗的反应不同，所以每一种方法都不是100%有效，有时可几种方法联合应用，或药物和手术联合应用，常用的有肾上腺皮质激素了联合通液术，详见第6章第4节输卵管炎。

体外受精-胚胎移植术是解决输卵管性不孕患者的最终治疗方法，其成功率可达20%～30%，但输卵管积水者的成功率较低。