集束化护理预防呼吸机相关性肺炎的病例对照研究

集束化护理预防呼吸机相关性肺炎的病例对照研究

温素芹

温素芹（安徽省界首市人民医院236500）

【摘要】目的探讨集束化护理干预对呼吸机相关性肺炎（VAP）的影响。方法采用前瞻性研究方法，对2011年7月至2012年7月在我院ICU行机械通气患者83例，进行集束化护理干预。所有患者采取头高位、加强人工气道的护理、严格执行手卫生、镇静休眠计划等集束化护理措施。观察其VAP的发生率、ICU住院时间、机械通气时间、病原体的改变以及集束化护理干预对不同气管插管方式的影响；对照组：选择我院ICU在2010年6月至2011年6月机械通气患者71例行常规护理。结果集束化护理干预组VAP的发生率较对照组有显著下降（26.5%vs45.1%，P＜0.05），ICU住院时间和机械通气时间较对照组也明显缩短（P＜0.05）；分离出的病原体菌株和对不同气管插管方式的影响，无明显差异性（P>0.05）。结论选择适合病人的机械通气方式进行集束化护理干预，能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

【关键词】集束化护理干预机械通气呼吸机相关性肺炎

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）18-0039-02

机械通气是ICU最常用的监护方法之一，由此而引起的呼吸机相关性肺炎占机械通气并发症的90%。机械通气患者一旦发生呼吸机相关性肺炎（VAP），病死率可达20%～70%。VAP增加了患者的病死率、延长了住院时间、增加病人的经济负担，因此，预防VAP的发生是ICU控制感染的重要任务。集束化护理是指一系列有循证基础经临床证实能提高患者预后的护理干预措施的集合，它们的共同实施比单独执行更能有效提高患者结局[1]。我们采取历史对照法，旨在观察集束化护理对呼吸机相关性肺炎的影响效果，为今后的临床护理工作提供借鉴。

1临床资料

1.1VAP诊断标准

患者行机械通气48h以上或停用机械通气后48h以内，并且具备下列条件中的两项以上表现即可诊断为VAP：①发热，体温>38℃；②WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L；③呼吸道有脓性分泌物，培养出病原体；④胸片提示肺部出现新的或进展性浸润病灶[2]。

1.2一般资料

1.2.1常规护理组:选择2010年6月—2011年6月住在ICU行机械通气时间>48h的患者71例，实行常规护理。年龄5～86岁，平均年龄（59.34±19.18）岁；男44例，女27例；CPIS评分为（3.45±0.64）分；经鼻插管43例，经口插管28例；基础疾病：呼衰15例，脑出血28例，脑梗死7例，各类外伤10例，各种外科手术6例，其他5例。机械通气时间（214.44±172.29）h，发生VAP32例。

1.2.2集束化护理组选择2011年7月—2012年7月住在ICU行机械通气时间>48h的患者83例，作为集束化干预组，年龄3～82岁，平均年龄（58.72±16.61）岁；男55例，女28例；CPIS评分为（3.94±0.63）岁；经鼻插管49例，口插管34例；基础疾病：呼衰14例，脑出血30例，脑梗死3例，各类外伤12例，各种外科手术12例，其他12例。机械通气时间（152.17±106.32）h；发生VAP20例。两组在性别、年龄、原发疾病、气管插管的方式、CPIS评分等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2方法

2.1集束化护理干预

根据文献检索并结合我院实际情况，制定出适合我院情况的集束化护理干预策略。

2.1.1卧位管理：患者无禁忌症采取抬高床头30°～45°。

2.1.2口腔管理：采取擦拭法行口腔护理，每日4次。口腔液的选用是根据口腔的pH值选择相应的漱口液。

2.1.3人工气道管理：湿化液选用0.45%氯化钠加氨溴索，湿化方法采取输液泵持续滴注方法，速度每小时5～10ml，24h总量不超过250ml。采取密闭式吸痰，痰液黏稠者行超声雾化吸入后，采取翻身拍背或振动排痰机排痰，每6h一次，每次10～20min。气管插管超过3d的患者采取声门下吸痰，以清除声门下分泌物。

2.1.4预防误吸：为保持气囊的压力稳定，每班次测量气囊压力一次，维持气囊内的压力在0.24～0.29kPa之间，保持气囊与气道的密闭性；每次管饲量<200ml,间隔时间>2h,在管饲之前要监测胃残留量。

2.1.5呼吸管路管理：呼吸机管路采取一次性管路，除非病人有VAP症状或应用超过2周以上，一般不更换呼吸管路。经常检查集液瓶，及时倾倒冷凝水，翻身拍背等护理操作时要严防集液瓶倒流。

2.1.6镇静休眠计划：每日7:00停用或减少镇静剂的应用，保持患者完全处在清醒状态甚至能完成指令性的动作，但对于昏迷病人或神志不清醒者，以生命体征有明显变化为唤醒目的。

2.1.7严格执行手卫生：采取美国疾病预防控制中心建议[3]：当手上有明显的污染时，应用抗菌皂液和非抗菌皂液洗手；无明显污染时，应用快速手消毒液即可。这在护理操作中简便易行。

2.2观察指标观察患者VAP的发生率、机械通气时间、ICU住时间、VAP患者病原菌检出情况以及不同插管方式对VAP的影响。

2.3统计方法所有数据均采用PEMS3.1软件包进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，两组均数比较采用t检验。

3结果

3.1集束化护理组与常规护理组干预结果比较。见表1。

集束化护理组与常规组比较，其VAP的发生率、机械通气时间、ICU住院时间有明显差异性。P<0.05。

表1集束化护理组与常规护理组干预结果比较

3.2两组VAP患者深部痰培养病原菌检出结果比较见表2。对照组经过常规护理后，VAP病原体的检出以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主，集束化护理后VAP病原体的检出的阴沟杆菌与霉菌感染呈上升趋势，但无统计学意义（P>0.5）。这与马新利等[2]和盛茜等[4]的研究基本是一致的。

表2两组VAP患者深部痰培养病原菌检出结果比较

3.3集束化护理组不同气管插管方式对VAP发生率的影响。见表3。不同插管方式VAP发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表3集束化护理组不同气管插管方式对VAP发生率的影响

4讨论

随着重症医学的发展和急救技术的提高，机械通气广泛应用于急危重患者的抢救和大手术后患者的呼吸支持，在提高抢救成功率的同时，也增加了患者感染VAP的机率。为降低VAP的发生率，我们采取了集束化护理，其目的是在于通过综合护理干预预防VAP的发生。①将患者抬高床头30°～45°，防止因床头太低而引起的误吸和呕吐。有研究[5]显示，抬高床头VAP的发生率占5%,放平床头VAP的发生率占23%。抬高床头的另外原因是可以扩大肺活量，增加肺的通气功能；减轻腹壁张力，减轻术后疼痛；使腹腔渗出物流入盆腔，减少毒素吸收，有利于渗出物引流。②有研究证明[6]：患者口腔的清洁程度与VAP的发生有直接关系，牙菌斑、口腔定植菌和口腔免疫功能是影响口腔卫生状况的三个重要因素。保持患者口腔清洁可有效降低VAP的发生率。我们采取擦拭法行口腔护理每日4次，避免用冲洗法行口腔护理，尤其是意识障碍者，以免口腔护理的清洁液和口腔分泌物误入气管引起误吸和吸入性肺炎[7]。③湿化液选用0.45%氯化钠加氨溴索。0.45%氯化钠为低渗性溶液，吸收后在气道内蒸发浓缩后，使之接近生理盐水，对呼吸道无刺激[8]，湿化液加入盐酸氨溴索可以促进纤毛运动，促进黏液排除及溶解分泌物的特性[9]，改善呼吸功能；湿化方法采取输液泵持续滴注方法，此方法使气道湿化匀速，对气道刺激性小，病人舒适，一般不引起刺激性咳嗽；输液泵持续湿化保持气道处于一种湿润状态，能稀释痰液，促进病人自主咳嗽，减少吸痰的次数，减少对呼吸道的损伤，也减少了交叉感染的机会；对于痰液黏稠、呼吸道有感染症状者，行超声雾化每日两次，既能达到湿化气道的作用又能起到治疗的目的；每2小时翻身拍背一次，促进痰液排除；痰液粘稠者雾化吸入后再行翻身拍背或用振动排痰机排痰，更有利于痰液排出。④气管插管超过3天的患者采取声门下吸痰，以清除声门下分泌物。有研究[10]显示，采取声门下吸痰可令VAP的发生率降低50%。吸痰前后增大氧流量，吸痰前检查吸痰装置是否正常、调节好负压（一般是0.58～0.78kPa），一次吸痰时间<15s，连续吸痰不超过3次，以免损伤呼吸道黏膜和加重病人缺氧。⑤每班次测量气囊压力一次，维持气囊内的压力在0.24～0.29kPa之间，保持气囊与气道的密闭性，防止气道内的分泌物下滑到肺部而引起VAP的发生。若气囊的压力<0.2kPa时不能保持气道的密闭性，是导致发生VAP的危险因素；若气囊压力>0.29kPa可能导致气管壁缺血坏死的风险[11]。胃残留量过多引起的误吸也是发生VAP的高危因素。所以在管饲之前要监测胃残留量，若胃残留量>150ml则暂停进食[12]，或应用胃复安q6h、抬高床头、增加翻身次数[7]，以促进胃肠功能蠕动，加速胃肠内容物排空。⑥呼吸机管路采取一次性的管路，除非病人有VAP症状或应用超过2周以上，一般不更换管道。有研究发现[5]每隔7d更换呼吸机管道与每隔2d更换在感染率上无明显区别。冷凝水易引起机械通气患者雾化吸入器及呼吸道内细菌定植，冷凝水中含菌高，当体位改变时含菌水可以直接流入下呼吸道，成为VAP的重要感染源[13]。⑦每日唤醒期间，医务人员要严密观察病人的神志、感觉、运动功能、生命体征以及基本生理反射和呼吸机的工作状况、模式、参数等情况，特别要注意观察患者有无自主呼吸、人机是否协调。有研究显示，采取镇静休眠计划，可以使患者应用呼吸机的平均日数由原来的7.3d降低到4.9d(P=0.004)[14]。⑧要严格执行手卫生。黄洁贞等报道，经过洗手干预后，ICU医护人员手卫生监测合格率由41.7%上升到87.5%，医院感染率从20.6%下降到9.5%[15]。根据患者自身情况，可以选择适合病人的插管方式，经鼻插管更有利于行口腔护理操作，不因鼻插管的管径小、气道阻力大影响吸痰效果而引起的感染增加，这与谭景予[16]等研究的不一致。本研究未明显发现住院期间的患者因鼻插管而引起的鼻炎和肺部感染增高，这与盛茜等[4]研究的也不一致。

总之，机械通气患者采取集束化护理能明显降低患者VAP的发生率、ICU住院时间、机械通气时间，鼻插管更有利于口腔护理。但是每项护理干预措施都有独立的评价体系，所有员工都必须自觉遵守每项评价体系，所有的评价体系贯穿于整个护理过程，只有这样，采取集束化护理才能达到预期目的。

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