肠造口术围手术期治疗与造口用品选择

肠造口术围手术期治疗与造口用品选择

吴海全

吴海全(云南省迪庆州香格里拉人民医院普外科674400)

【摘要】我国每年新增永久性肠造口患者1O万例，目前累计约100万例。迄今为止有目的、有计划的肠造口手术治疗疾病的历史约200余年。造口手术方式多样，造口用品发展迅速。但造口对患者的身心影响巨大，多项研究表明；重视造口的围手术期处理，提高手术技巧，合理选择造口用品，能显著提高患者生活质量。造口并发症常见，但及时、正确的处理可减轻病人痛苦，保证手术成功。在造口的护理中，造口治疗师正发挥越来越重要的作用。

【关键词】肠/小肠大肠造口围手术期

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0391-02

造口的文献记载已有500多年。1776年，由法国人H.Pillore为一名结肠完全梗阻患者实施了世界上第1例盲肠造口手术[1]，揭开了有目的、有计划的肠造口手术治疗疾病的序幕，自那时起，造口手术本身的不断完善与改进，以及更先进的外科手术器械和造口用品的出现，使广大造口患者受益匪浅。

一、造口历史

1.法国人HenryHartmann(1860-1952)：1923年报告治疗乙结肠癌的Hartmann术，手术要点是乙状结肠及上端直肠切除，远端直肠残端缝闭，降结肠造口，对不能一期切除-吻合的患者是一种可接受的治疗方法。

2.英国人WilliamErnestMiles(1869-1947)：1908年首创将腹部及会阴两组独立的手术一期完成，用于治疗直肠癌-Miles术。

3.美国人RupertBeachTurnbull(1913-1981)-肠造口治疗之父：1961年首先提出造口治疗与护理是一门新学科的概念，“即肠造口治疗学”同年，在克利夫兰医院成立世界上第一所肠造口治疗学校培养出世界上第一位专业肠造口治疗师（NormaGill女士）。1962年，与Weakley合著了《肠造口图谱》，是目前世界公认的肠造口手术标准图谱。

4.美国人NormaGill（1920-1998）：本人是一位因溃疡性结肠炎行全结肠切除，回肠造口的肠造口者（1954年），其家人还有多名肠造口者，故她对造口患者所经历的身心痛苦十分了解，1958年应Turnbull之邀在医院肛肠外科作肠造口治疗工作，开始为技术员，后成为世界上第一位专业肠造口治疗师。

二、需造口的疾病

1.直肠癌：低位直肠癌行Miles或Hartmann手术者，造口为永久性造口；行Dixon术者，为预防或已发生严重的吻合口漏、直肠-阴道漏时，行近端肠造口手术其造口是暂时性造口，一般于术后3-6个月关闭造口。

2.炎性肠病

2.1慢性溃疡性结肠炎（UC）：手术适应征：预防癌症；急诊情况时，如肠穿孔、大出血、完全性肠梗阻等。手术方式：结肠切除，直肠Hartmann式关闭，回肠造口。

2.2克罗恩病/Crohn病（CD）：手术以解决穿孔、出血、梗阻等问题为主，不求根治。永久性或暂时性肠造口。

3.家族性腺瘤性息肉病（FAP）：息肉多在300-3000枚，16岁左右出现症状（腹痛、腹泻、便血），从出现症状到癌变约15年，一般认为FAP息肉100％癌变。40-50岁年龄段癌变率高，故确诊后，在15-20岁时切除全大肠为好。手术方式：回肠造口或回肠储袋-肛管吻合术（IPAA）。

4.左半结肠、肛管直肠损伤：严重的左半结肠损伤或一期手术失败者，均应行暂时性近端结肠造口。而在肛管直肠损伤中，一旦诊断明确、全身情况允许时应立即行乙状结肠或横结肠造口，控制感染、促进愈合。

5.小儿外科领域的疾病:肛门直肠畸形,先天性巨结肠,先天性回肠或结肠闭锁、狭窄,新生儿坏死性小肠炎,急性坏死性小肠炎,盆骶部恶性肿瘤,胎粪性肠梗阻等。

三、造口者的身心变化

据统计，我国现在有累计的永久性肠造口病人约100万，每年新增约10万人[2]。由于手术改变了正常排便途径，术后不能随意控制粪便的排出，使患者的身心康复受到影响，生活质量明显下降。他们承受着巨大的生理、心理、家庭及社会压力，需要得到社会的理解和关注。造口病人心理障碍主要来自6个方面：①正常括约肌功能受到破坏；②肛门解剖移位；③原发病灶如癌症等术后化疗、放疗及预后问题的干扰；④性功能障碍；⑤社会活动及家庭生活方面碰到诸多不便；⑥周围环境及舆论导致心态变化[3]。

然而，我国外科医生一般仅关注造口手术的技术及术后并发症的防治，而对术后康复治疗和护理关注不多，常常忽视造口术带给患者的各种躯体和心理问题。据多项研究表明，造口患者在局部护理、术后饮食、心理支持等方面存在强烈需求，并且对获得健康知识方式的需求存在多样性[4]。造口病人的社会支持模式与常规模式比较其差异有统计学意义(P<O.05)；社会支持与其生活质量呈正相关(r=0.618，P<0.001)[5]。为此，国际造口协会(IOA)建议成立世界造口日，在全世界范围内组织活动。通过世界造口日的活动，使造口者知道互相帮助的重要性并自觉组织起来，使医学界知道采用多种训练途径促进造口患者康复的价值，使广大患者知道造口术的意义并对造口者有更多的理解和关心，以便研制出更多高质量的造口器材供造口者使用。最终，让造口者完全回归社会。

四、造口分类

1.依据用于做造口的肠段不同，可将造口分为:

1.1回肠造口

1.1.1常规回肠造口：每日肠液排出量<700ml为低排量；>1000ml为高排量造口。

1.1.2自制性回肠造口（Koch储袋）：有一定的排便控制功能,能有效提高患者生活质量[6]。

1.2结肠造口：又分为近端、中段、远端结肠造口。

2.依据造口存在时间，是否关闭，可将造口分为永久性造口和暂时性造口。

3.根据造口外形，可分为单腔造口、双腔造口和袢式造口三种。

五、造口前患者的生理、心理准备

一旦决定施行造口手术，手术者应当充分了解患者的需求，最大限度地降低造口对患者的身心影响。为此，在术前要进行一系列的准备。

1.标准造口位置的特点：患者能看清楚造口；造口周围皮肤平整；造位于腹直肌处；不影响患者生活习惯。

2.术前造口定位

2.1目的：便于自我护理；便于造口用品使用；预防并发症的发生；尊重造口者生活习惯；最终回归社会。

2.2造口定位的依据：性别、身材、体型、手术次数、职业等不同，造口位置也有差异，造口位置因人而异，合适为准。

2.3术前定位的意义：不同体位时皮肤皱褶差异；开腹后腹壁解剖结构改变。近年来国内外学者达成了共识：术前定位可减少术后相关并发症的发生，可提高肠造口患者的生活质量。尤其对于肥胖的患者，术前选择一个合适的造口位置显得尤为重要。

2.4定位方法:在预计造口位置上贴一直径2.5-3.0cm粘纸，通过不同的体位进行观察，以能看清造口为原则。模拟实际情况，配戴造口袋，参加活动2-4天。以患者的自我感觉为主要依据，对预设造口位置进行微调，最终确定实际造口位置并作标记。

3.术前访视

3.1造口治疗师(ET)的访视：ET给患者以心理上的辅导，帮助患者了解造口的基本知识和造口术后的生活状况，使患者能以良好的心理状态迎接手术。

3.2造口访问者访视：国外推荐开展造口访问者工作，即由1名已经接受了造口手术的患者去访问即将接受造口手术的患者，现身说法如何护理造口、如何生活、如何工作等，对于帮助患者术前做好心理准备有重要的作用。内容包括自我形象访问、造口护理技巧的访问和社会支持的访问。通常由ET根据患者情况，安排1名造口访问者于手术前1天与患者见面，造口访问者向患者讲解自己的造口护理体会及目前的生活、工作情况。

4.特殊病人的术前准备：对盲人、四肢残疾、中风偏瘫、精神异常、过度肥胖等患者如需实施造口，应给予特别的关注。造口位置的选择、术前访视、造口用品的指导应采取个体化方案。

六、造口常见的并发症

1.造口旁疝：是与造口有关的腹壁疝,是术后最常见的晚期并发症,其发生率为10-25％，且造口旁疝修补术后的复发率在50％左右[7]。疝分为4型：间隙性、皮下型、造口内型、造口周围型[8]。主要由于结肠与腹壁缝合不严密，缝针针距过大造成。症状轻微或不能耐受手术者可通过带腹带或适宜的造瘘袋治疗。疝过大或有嵌顿绞窄时应手术治疗。手术主要有疝原位修补术和造口易位。造口易位主要用于疝修补失败需二次修补者[9]。

2.造口狭窄：狭窄可在近期和远期发生。多因血运障碍、感染或隧道过窄所致。术后早期应定期扩张。如形成狭窄，对于狭窄能容小指通过者，可用手指扩张，待瘢痕软化后可消除狭窄。对过于狭窄或扩张治疗无效者可行手术。手术可做狭窄环放射状切开，或沿肠管环形切除瘢痕组织，重建造口。

3.造口周围皮炎：主要是排泄物及碱性肠液污染造口周围皮肤，引起接触性皮炎。也有的病人是对造口袋过敏引起的皮炎。针对此并发症，应加强对造口周围皮肤的护理，合理使用造瘘袋，减少粪便污染[10]。严重者可给予氧化锌软膏外用，排便过稀者可适量给予止泻药。亦可通过造口灌洗养成定时排便的习惯。

4.造口脱出：多发生在术后2-7月，轻者粘膜水肿呈环形脱出，可用高渗盐水湿敷。重者表现为外突性肠套叠，发生后应手法复位，硬化剂注射或手术固定[11]。

5.造口坏死：一般发生在术后48h，表现为肠管粘膜颜色变黑，失去光泽。多发生于单腔造口。如发现坏死应密切观察。如坏死肠管范围小，仅限于系膜缘且不超过周径的1／4，深度不足2cm，可非手术治疗，待境界清楚后再切除坏死组织。如发现坏死深度超过腹膜，应及时手术，经腹切除坏死肠管，重建造口。

6.造口回缩[12]：主要由于造口肠管游离过短，造口牵出受限，吻合张力过大。另外，造口腹壁切口过大，明显粗于肠管，缝合针距过大，或双腔造口支撑物撤出过早亦可引起造口回缩。如发生造口回缩，回缩小者可保守治疗，密切观察，加强创面处理；如回缩过大或已回缩至腹腔内，应手术治疗。

7.穿孔：部位常在结肠缝合于腹壁部分，结肠附着固定与游离之交界处亦多见。主要因肌械损伤，如结肠灌洗，插入肛管时戳破结肠。早期发生原因还与手术操作有关，如电灼时损伤结肠；结肠与侧腹壁固定造口时，缝线穿过结肠全层或缝扎过紧；牵拉结肠过猛，往往术后即可发生此类并发症。穿孔发生于腹膜内，短时期即可引起腹痛，产生腹膜炎征象，一旦确诊，应立即手术。

8.粪便嵌塞：结肠造口术后，粪便有时不能完全排出，尤其钡剂灌肠时未及时排出即行手术者，存积粪便坚硬，不易排出而嵌塞。可用液体石蜡等轻泻剂或行温盐水灌肠。操作宜轻柔，灌肠前先行造口肠管指检，探明方向，然后将肛管轻轻插入，以免造成肠穿孔。

9.出血：大多由于造口部粘膜糜烂所致，也可由造口静脉曲张所致[13]。如出血量少，则保持局部清洁，更换粪袋，即促进愈合。如粘膜与皮肤愈合不良，出血部位较深，肠管系膜处出血，则压迫或结扎止血。

七、造口用品及选择

理想的造口用品应具备感觉舒适、安全可靠、除臭、无声、隐蔽及容易使用等特点。当今造口用品现状有以下特点。①造口用品多样化，以满足不同时期、不同造口类型患者的不同要求。②造口用品系列化，目前已有系列化的产品来满足造口患者的需要，如结肠造口患者，术后可选用二件式透明造口袋，此后可选用一件式封闭式或开放式造口袋，③造口用品功能多样化，表现在同一造口袋不仅仅适用于结肠造口患者，同样也适用于回肠造口患者，可根据患者自己的喜好选择。有些造口袋既可作为封闭式造口袋，也可作为开放式造口袋。根据造口专家分析，造口用品的研发方向可归纳为[14]：①不断完善粘胶性能。造口用品质量好坏的主要评价标准就是粘胶的质量，在具备牢固的粘性的同时还要具备更好的吸收性能，对皮肤的刺激性越小越好。②提高产品的隐蔽性。只有提高了产品的隐蔽性，才能增强患者的自信心。③更好地处理造口并发症。

1.造口袋：造口用品的发展过程主要是造口袋粘胶的发展过程。在1995年以前，国内患者使用的造口用品主要以捆绑式橡胶圈、氧化锌粘胶的简陋造口袋和卫生纸、棉布为主。由于这些用品的密闭性能很差，经常出现粪便渗漏，除了有很大的气味外，对皮肤的损伤也非常严重，造口周围会反复出现溃疡，使患者感到无法面对家人和朋友，无法进行正常的生活和工作。选择造口袋应根据患者的于术时间，造口的状况，治疗需要，患者偏好以及患者的经济状况等。

1.1一件武造口袋：与皮肤接触的底盘与粪袋是一整体，使用过程中，安装简单。

1.2二件式造口袋：与皮肤接触的底盘与粪袋由两部分组成，更换方便，更换时无需将底盘从腹部撕下，直接更换粪袋即可。适用于早期结肠袢式造口病人。尤其是肠壁水肿严重的病人，目前底盘最大直径可达85mm。

1.3透明袋：袋体透明，易于观察肠造口粘膜的颜色及排出粪便的性状，适用于术后早期患者。

1.4半透明袋：看不见粪便性状、颜色、减少视觉刺激，给予造口者心理上满足。

1.5开口式：袋子底端有一口，可排空造口袋内容物后，再以夹子封闭，使用过程中须清洗。相对经济。

1.6闭口式：袋子底端无开口，更换时无须清洗，用后丢弃。使用方便。

2.结肠造口栓：1984年由Burchar等[1]人设计推出了一种新型的结肠造口护理产品即造口栓，栓子包括两部分：一是粘附于造口周围皮肤上的基板，用于保护皮肤。另一部分是栓子，栓子由聚亚胺脂泡沫制成。栓子插入造口内，薄膜很快溶解，泡沫膨胀，封闭肠腔，发挥造口的节制功能，其适应征：单腔造口者；粪便成形且有固定的排便规律；结肠造口术后6周以上。禁忌症：造口处狭窄或机械性肠梗阻；造口旁疝；大便每日多于3次以上。国外经过几年的临床应用，证明其效果可靠。国内喻德洪等经临床试验，证实造口栓使用轻便舒适、隐蔽性好，且有较好的节制功能．可大大改善结肠造口患者的生活质量。

3.造口灌洗设备：结肠造口灌洗可训练肠道规则的蠕动，达到形成与常人一样训练肠道规则的目的。灌洗能明显减少排便次数，消除或减轻人工肛门的气味，心里负担也明显减轻。适应征：乙状结肠或降结肠造口，且为永久性；造口排出的粪便为成形的固体状；身体健康，精神及情绪较稳定；住所内有独有的卫生设备可供使用，或有痰盂代替；家人能配合并支持和鼓励，自己有学习的信心；患者手指灵活。禁忌症：小肠、横结肠或升结肠造口；克罗恩病、溃疡性结肠炎、憩室病、应激性肠综合征；精神不健全者；肠内有残余的恶性肿瘤；心脏病或肾病；造口旁疝；严重关节炎或类风湿关节炎，动作欠灵活。

4.常用的辅助用品

4.1防漏膏：可以加强造口周围皮肤的保护，对造口周围皮肤有凹陷、缝隙、瘢痕者可用防漏膏填补。

4.2皮肤保护粉：有很强的吸水功能，对皮肤无刺激，在皮肤表面形成保护层来保护造口周围皮肤。

4.3其它：碳片用于过滤造口排出的气体。腰带可进一步加固造口袋的粘贴效果，增加早期使用者的心理安全感。轻度造口凹陷者可使用垫圈治疗。造口除臭剂、清香剂、迷你型及隐蔽型造口袋等均可提高造口者的生活质量。目前世界各国还在研发一些其它产品及手术方法，疗效有待进一步考证，如磁圆型节制性人造肛门、移植平滑肌型节制性人造肛门、可植入的硅环及气球栓等。

八、美国肠造口治疗师的职责范围[15]

目前在美国，肠造口治疗师(ET)的职责已超越了单纯肠造口患者的护理范围，“肠造口治疗师”一词改称为“创伤、造口、节制功能护理师”(woundostomycontinencenurses，WOC)。ET的职责扩展为：造口、伤口、瘘管、血管性溃疡、压迫性溃疡、神经源性创面、小便失禁、大便失禁、肠道与膀胱的功能性疾病等护理。

ET提供的服务内容包括：

1.严格遵守药物和手术治疗方案。

2.造口手术前、后的宣教和咨询。

3.术前造口部位的选择。

4.提供使用特殊种类造口器具的推荐意见，并使患者掌握使用方法。

5.造口器材的使用与维护。

6.在术后饮食、性生活及生活方式等方面提供咨询与帮助。

7.出院后的护理、咨询。

8.向患者提供可促进伤口愈合、具有皮肤保护作用的皮肤护理产品的使用建议和使用方法。

9.提供节制功能障碍护理产品的使用方法。

九、世界造口日

为引起全世界对肠造口患者的关注和了解，国际造口协会(IOA)在1993年建议，把当年10月的第1个星期六定为世界造口日，在全世界范围内组织活动。通过世界造口日的活动，使造口者知道互相帮助的重要性并自觉组织起来，使医学界知道采用多种训练途径促进造口患者康复的价值，使广大群众知道造口术的意义并对造口者有更多的理解和关心，努力研制更多高质量造口器材供造口者使用。世界造口日每3年组织一次活动，均在10月的第1个星期六。第1个世界造口日（1993.10.2），主题为“你如何庆祝这一天”。第2个世界造口日于1996年10月5日召开。第3个世界造口日（1999.10.2），主题为“让我们一起携手迈进下一个世纪”。第4个世界造口日（2002.10.5），主题为“我们一样能做到”。第5个世界造口日（2005.10.7），主题是“让我们活得更精彩”。

肠造口是人体的一个器官，造口者只是排便途径发生改变，其它和普通人无异，完全可以享受一切您所喜欢的生活。有理由相信，随着全社会对造口者的关心和重视，随着科学技术水平的不断提高，造口产品的不断完善，造口患者最终将完全回归社会。

参考文献

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[2]喻德洪.我国肠造口治疗的现状与展望.中华护理杂志，2005，40（6）；415-417.

[3]刘巧云,王维.结肠造口的护理现状.家庭护士,2006，4（9）；53-54.

[4]尹跃华，侯妍妍.直肠癌结肠造口患者知识需求的调查与分析.护理管理杂志，2006，6（2）；13-14.

[5]张洁，马鬲利等.直肠癌结肠造口病人社会支持与生活质量的相关性研究.现代肿瘤医学，2006，14（3）；380-381.

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