三叉神经痛的诊断与治疗

三叉神经痛的诊断与治疗

李芳华1陈丽2

李芳华1陈丽2(1大庆油田总医院集团脑血管医院163000；2黑龙江省大庆油田总医院163000)

【中图分类号】R745.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)04-0070-02

【关键词】三叉神经痛诊断治疗

三叉神经痛又称痛性抽搐，是一种濒死样撕裂样的面部疼痛，持续数秒到1分钟左右，几乎总是在一侧(仅5%以下为双侧性发生)，其通常由触摸受累区、冷风、吃饭、刷牙，有时甚至谈话可引发。本症中年后期开始，更多发生于成年及老年人，40岁以上的患者可达70%～80%，女性较男性略多。

【诊断精要】

1.临床特征与体征三叉神经痛的发作每天可有一次或多次。三叉神经的上颌支最常受累(约占60%)，下颌支次之(约占30%)，但在三叉神经眼支发作者罕见。通常疼痛从口角附近放射到同侧面部、耳、眼和头部。在病侧三叉神经分布区(如上、下唇，鼻翼，口角，牙齿，颊，舌等)有板击点或称触发点。三叉神经痛以一阵阵地发作，持续数天或数周，可以在发作期间有持续的灼样或疼痛的背景。无症状的期间可以数月或数年。

本病原因不明。患者可没有神经病学体征或提示任何相关器质性损害的其他特征。仔细询问神经病史(如曾有的神经性疾病例如视神经炎)和检查(如面部麻木、角膜反射消失)，头颅X片或下列疾病的某些阶段。

2.鉴别诊断

(1)继发性三叉神经痛：其中主要为颅底部肿瘤，陈曼娥等报告12例以颜面痛为首发或主要表现的颅底部肿瘤，其中前颅底肿瘤3例，中颅底肿瘤5例，后颅窝肿瘤4例。颜面痛表现为典型的三叉神经痛7例，非典型的三叉神经痛5例。这提示颜面疼痛是颅底部肿瘤的重要信号，在临床诊治中应予足够的重视，应避免延误诊断而延误治疗。

(2)多发性硬化：这比特发性三叉神经痛更常见于双侧三叉神经痛。

(3)桥脑小脑角肿瘤。

(4)三叉神经纤维瘤。

(5)基底动脉扩张。

(6)牙痛：为持续性，多局限于齿龈部，不因外来因素加剧或诱发，必要时可作X线检查以鉴别。

(7)三叉神经炎：呈持续性，压迫神经分支所在处疼痛加剧。检查时有三叉神经感觉减退或过敏，有时可伴有运动支功能障碍。其前有炎症、病毒感染及糖尿病或其他疾病史，结合临床症状可以鉴别。

(8)舌咽神经痛。

(9)蝶腭神经痛。

【治疗精要】

三叉神经痛治疗主要可用抗癫痫、神经阻滞等治疗。

【处方选择】

1.卡马西平：开始可给100mg，2/d，口服，如果对副作用能耐受，则随后可很快地加到600mg，3/d，以控制疼痛。

2.苯妥英钠：这是第二个可选择药物，可给予100mg，2/d，口服，每日可达600mg。

3.硝西泮0.5～2.0mg/d，口服。或必要时口服氯苯氨丁酸5mg，3/d，逐渐加到30mg，3/d，用1～2周。

4.神经阻滞治疗

5.如以上治疗无效，或虽有效但不能耐受副作用，则可考虑给予手术治疗。但手术的患者要准备接受术后有可能留有面部麻木，有时甚至可出现面部感觉障碍及保护眼角膜的感觉缺失。手术可有以下几种：

(1)酒精注射，暂时阻断面部的三叉神经相应分支，使疼痛暂时缓解。

(2)经皮用苯酚、甘油或酒精注射入三叉神经感觉根神经节。

(3)经皮用热凝或电凝三叉神经感觉根神经节，有报道称首次热凝有效率为90%，2次热凝有效率100%，术后均停止发作，未见有严重并发症。一年内复发率为16%，经再次治疗后又获痊愈。

(4)经颅切开术行神经根切除(因手术的危险性原因已基本废弃不用)。

(5)感觉根减压术，通常从经过三叉神经的一个小动脉减压，不引起面部感觉丧失，但需要经后颅凹手术。

【经验指导】

特发性三叉神经痛的药物治疗首选抗癫痫药，临床已经证实了抗癫痫药的治疗效果，尤其是卡马西平常作为治疗三叉神经痛的一线药物。但在撤药时则应每1周或2周缓慢地进行，使停药时不是落在本病的自发缓解期。苯妥英钠则是第二个可选择药物，非抗癫痫药物也常用于临床，氨基丁酸受体激动剂巴氯芬是常用的次选药物之一。抗抑郁药氯丙咪嗪效果优于阿米替林，第二代抗抑郁药安非拉酮有效而且副作用较小。麻醉药及抗心率失常药利多卡因，妥卡尼临床实验证明有效，但妥卡尼血液方面的副作用限制了它的应用，而美西律及丙美卡因局部眼麻醉方法未获得肯定疗效。谷氨酸盐受体拮抗剂右美沙芬临床实验证明无效，而氯胺酮用药初期有效，长期效果不理想。肌松药替扎尼啶可以被很好地耐受但疗效弱于卡马西平，目前仅可作为次选药物或与卡马西平联合应用。

参考资料

[1]邝贺龄,胡昌津.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，2006.

[2]蒋雨平.临床神经病学，上海医科大学出版社，1999.