探讨腰骶段脊柱结核的手术临床治疗效果

探讨腰骶段脊柱结核的手术临床治疗效果

庞运国邬予俭刘荣

庞运国邬予俭刘荣

广西玉林市第二人民医院骨科广西玉林537000

【摘要】目的：探讨腰骶段脊柱结核的手术临床治疗效果。方法：选取我院2006年~2014年收治的96例腰骶段脊柱结核患者作为临床研究对象，所有患者在术前都有4周以上的抗结核药物治疗先例，经过治疗后，等患者血红蛋白大于100g/L且血沉及结核中毒症状好转后再进行手术，并对患者分别使用一期前路病灶清除植骨融合内固定手术、一期后前联合入路手术、分期前后入路手术。结果：手术过程中没有患者出现大血管/硬膜损伤现象。术后有部分患者出现逆行性射精、肠梗阻等后遗症。在术后6个月随访中发现有95.8%的患者植骨融合，术后1年100%的患者植骨融合。在最后一次访问中，所有患者腰骶段脊柱无内固定松动、断裂等现象。脊柱结核愈合良好，未出现反复复发现象。结论：腰骶段脊柱结核手术难度非常高，因此本院采用了个体化方案进行手术治疗，并在临床上取得了较好的治疗效果。

【关键词】腰骶段；脊柱结核；手术治疗；临床效果

引言：

腰骶段脊柱结核手术难度大、发生概率小，在临床治疗中十分困难。所以，本文将针对我院收治的部分病例进行研究，研究报告如下：

一、临床资料及方法

1.临床资料

选取我院2006年~2014年收治的96例腰骶段脊柱结核患者作为临床研究对象，患者在入院期间出现了腰酸背痛、腰骶段后凸畸形等症状。按照Frankel分级发现BCDE级患者分别有2/4/26/64例。在术前使用X片、CT等进行检查，发现患者都存在椎体破坏、椎间间隙消失等状况。参与研究的患者中有合并陈旧性肺结核4人、右下腹窦道形成2例、泌尿系统结核4例。

2.术前治疗

卧平板床休息制动；常规应用异烟肼、链霉素、利福平和乙胺丁醇四联抗结核治疗至少2周；加强营养并纠正贫血及低蛋白血症，使体重及食欲增加，血沉下降；血红蛋白达到100g/L，清蛋白≥35g/L。部分患者全身情况较差，有明显结核中毒症状者，延长抗结核时间到结核中毒症状减轻，全身情况好转后再手术。

3.方法

50人使用一期前路病灶清除植骨融合内固定术；28人使用一期后前联合入路手术；18人采用分期前后入路手术。

首先是一期后路内固定与前路病灶清除植骨融合术。28例结核病灶累计患者采用该手术方式。患者在全麻后使用俯卧位，腰骶部后正中入路，将病灶上下椎体暴露出，并置入椎弓螺钉。之后让患者采取侧卧位，基于患者脓肿部位与椎体病变状况，分别采用左右及双侧入路手术方式，使用低肾切口腹膜后入路的方式，用纱布保护腹膜与输尿管，用针刺穿脓腔后打开一个吸取浓液的入口，用手扩大切口，再用刮匙清除内部肉芽组织。当左侧腹主动脉等可见时，用针穿刺软组织，检查其是否属于髂血管，然后在其外侧分离，将椎前筋膜组织向内推，暴露病变椎体，然后清除病变部位的肉芽、死骨等直到看见健康骨质为止。

其次是一期前路病灶清除植骨融合内固定术。结核病灶累计范围小、脓肿少的患者适用此类手术。在全麻后，患者侧卧保持身体，入路选择与病灶清除法如上。让患者在植骨床上固定上下椎体侧方螺钉。其中部分患者由于S1椎体破坏面积在1/3以下，所以固定在S1，置钉位置在椎体侧前方，在椎体正常骨质上后5mm处，并与终板保持平行。然后撑开植骨间隙，使其逐渐变为正常宽度后，植入髂骨块进行矫正。植骨的远端位置要根据腰骶角调整，然后选择长度适宜的钉板进行固定。

最后是一二期前路及后路的病灶清除植骨融合与植骨融合内固定术。18人无法一次性完成前后路手术，所以分期进行。首先进行一期前路病灶清除植骨融合手术，待7天疗养恢复治疗后实施二期后路植骨融合固定术。

4.疗效判定

根据我院结合文献制定的脊柱结核治愈标准进行疗效判定。首先患者半年以上未出现结核中毒症状。其次在半年以上患者血沉等指标始终正常。然后通过X片检查发现病变椎体已经骨性愈合。再次是患者在半年后可以正常生活。最后是经抗结核化疗治疗一年后没有发生结核病灶复发现象，则说明治疗有效。

二、结果

手术中未有患者出现大血管损伤现象，术后没有脑脊液泄漏现象发生，术后有2例患者出现肠梗阻，通过禁食、胃肠减压等方式治疗一周后痊愈。有2例术后出现逆行性射精，在经过营养治疗后未得到缓解。

术后半年后随访，发现有患者植骨融合率高达95.8%；一年后患者植骨融合率高达100%。在对神经功能障碍患者调查中发现其均有不同程度的恢复，见表1。在腰椎脊柱结核治疗效果方面，所有患者的疾病均得到了治愈，并在此期间没有任何人复发。

表196例患者术前及末次随访时神经功能Frankel分级状况

三、讨论

首先在手术的时机选择中，要在术前规范抗结核化疗4星期时间以上，在患者结核中毒症状好转、血沉下降后；待患者不存在活动性肺结核疾病及其他肺外结核病灶稳定与营养状况改善后才适合进行手术。本文在对患者治疗中发现，患者在术前接受四联抗结核治疗后的术后结核中毒症状得到改善，因此手术的关键还是抗结核药物的治疗与使用。

其次对腰骶段结核特点及病灶清除入路选择的分析。是腰椎前凸向骶椎后凸移形位置，上前侧存在大量血管神经，结核病灶与周围组织、血管等连在一起，手术时极易发生大血管破裂。本次临床研究中患者术中后都没有出现血管破裂现象，术中损伤了交感射精通道导致患者逆行性射精，这主要与手术操作存在关系，因此提高操作精度十分重要。

最后是手术方式的选择。若患者存在严重腰痛、椎体破坏程度严重等状况适合使用前路病灶清除植骨融合内固定手术。若患者椎体S1部位损坏严重、结核病灶波及大量椎体等则适合使用前后路联合手术。若患者结核病灶范围大、还伴有糖尿病等其他并发症，无法一次性完成前后路手术，则适合分期手术治疗。鉴于腰骶段脊柱结核手术治疗难度大的实际情况，做好病情分析、手术方式的选择，才是提高治疗效果的关键。

参考文献：

[1]戴湘波前后路联合手术治疗腰骶段脊柱结核疗效观察中外医学研究2011年17期

[2]黄吉林胡豇王彦川等腰骶段脊柱结核的手术治疗四川医学2012年08期

[3]李天泉周恩瑜张伟腰骶段脊柱结核患者的手术方案分析中国现代医学杂志2015年16期