脑卒中后遗症期康复治疗研究综述

脑卒中后遗症期康复治疗研究综述

韦仕菊叶萌

（广西河池市第一人民医院神经内科；广西河池546300）

【摘要】脑卒中后遗症患者通常会出现一侧肢体瘫痪、关节挛缩畸形、失语、姿势异常等情况，同时还伴随不同程度的精神障碍，给患者的生活质量及患者家庭造成严重的影响与负担。本文总结脑卒中后遗症期康复治疗的相关研究，对这一问题进行深入的探讨，以为当前临床的脑卒中后遗症患者治疗工作提供有效的参考价值。

【关键词】脑卒中;后遗症患者;康复治疗

近些年，我国社会经济与医学技术不断发展，针对临床脑卒中患者在急性期、恢复期当中的康复性治疗也逐渐形成了一套相对完善的体系。但不可否认，由于这种疾病的复杂性，后遗症康复期的重要性，导致在治疗的过程中还存在一些问题，时至今日在国内外都无统一的标准，医疗人员更多的是结合患者的急性期与恢复期进行常规康复治疗[1-3]。我国流行病调查资料显示[4]，我国每年脑血管发生意外的患者在40~50万人之间，而脑卒中患者有着非常高的致残率，接近80%的患者都会出现不同程度劳动力丧失的情况，无法工作，生活上也失去自理能力。这与高铁燕、李树贞等的研究一致，脑卒中幸存者75%以上留有不同程度的后遗症，包括肢体、语言、认知等方面的障碍，严重影响了患者的日常生活活动（activitiesofdailyliving，ADL）能力[5-8]。有医学专家专门为脑卒中患者在急性期与恢复期的临床治疗上做了研究[9-10]，结果发现大部分的患者在半年时间内的神经功能能恢复到最高水平，如果患者1年以后的Brunnstrum评定无法达到Ⅳ期，那么就表示患者的状况在今后的休养中将很难再得到改善。由这项结果表明，脑卒中后遗症患者的康复对自身及其家庭而言有着非常重要且直接的影响[11]。因此，临床上需要对脑卒中后遗症期患者进行科学有效的康复性治疗，确保脑卒中后遗症患者能够得到最大程度的康复，减少治疗过程中的盲目性，同时降低医疗费用，才能提高自身的生活质量，并给家庭与社会减轻负担。目前来看，脑卒中后遗症期患者的康复治疗已经成为了社会上广泛关注的问题。

1.脑卒中后遗症期病因

脑卒中后遗症患者（脑卒中发病6个月以上为后遗症期）通常会出现一侧肢体瘫痪、失语、关节挛缩畸形、姿势异常的情况，此外还有不同程度的精神障碍症状。脑卒中患者后遗症期的原因有多种。很多脑卒中患者由于缺乏基本的康复知识，或经济条件的限制，往往错过最佳康复时机而进入后遗症期[12]。临床实践发现，脑卒中患者在发病的半年时间内就开展康复治疗，治疗效果最为显著，而其偏瘫功能恢复会在一年以后逐渐停止。但在实际的常规康复治疗过程中，因为患者受到康复治疗普及程度的影响以及不同治疗能力的制约，不少患者并没能如预期效果一样成功，而是进入后遗症期，且病程往往已持续发展一年以上，那么最终的治疗效果也将随着时间的推移而减缓，进一步增加了患者康复的难度。

2.脑卒中后遗症期康复治疗的理论依据

2.1脑可塑性理论

专家认为，人脑是具有可塑性的，且这种可塑性具有较强的适应能力，也就是在结构与功能上对自身修改能力与对环境适应能力较强[13-14]。大量临床实践结果证实，针对偏瘫肢体脑卒中后遗症患者采用综合康复治疗的方法开展治疗，能够显著改善患者神经功能的障碍。当前，关于脑卒中后遗症疾病的机理还不明确，但有研究结果显示可以通过BDNA、CaMKⅡ和细胞外基质蛋白基因表达与含量来促进CAP-43与SYN基因表达与蛋白的合成。结合脑本身的可塑性特点，脑卒中康复是非常有可能的。

2.2功能替代理论

关于功能替代理论，有专家认为神经功能从患者受损位置转移到未受损位置的皮质进行支配，那么前提就在于这个位置必须有承受损伤功能的能力，且替代过程中不会执行其他的功能[15]。因为自然发生替代的功能，也就是功能重组有限，所以该理论认为人在患发脑卒中以后能够经过大量反复的训练来发挥功能替代的作用，达到恢复的效果。

2.3同侧支配理论

在早上世纪70年代，Kuypres与Brinkman就提出了关于近端活动会受到同侧大脑半球支配的理论，上世纪80年代，在Gless的一份报告中发现，人单侧大脑半球受到损害以后，单纯依靠剩下的另一侧大脑半球，也能保存人的智能、运动的控制以及全身的感觉[16]。

3.脑卒中后遗症期康复治疗模式分析

3.1常规综合康复治疗

这是针对脑卒中后遗症患者临床上最为常见的一种治疗模式，通常情况下很多综合医院或康复治疗中心都会采用这种方法为患者提供治疗帮助，这种治疗方式是对恢复期康复治疗方法的沿袭，应用的技术包括促进神经康复技术、运动再学习技术等等，同时配合具有实际意义的康复手段来为患者进行康复治疗。采用常规综合康复治疗的方法具有以下特点：针对处于急性期、恢复期未进行康复治疗的脑卒中后遗症患者有一定的效果，而对于急性期、恢复期接受过康复治疗的脑卒中后遗症患者则无明显效果[17-18]。针对这个问题，有学者在其研究中表示，如果患者的病程超过了半年时间，或是超过1年，那么就要对其进行针对性的康复性治疗，坚持原则为预防废用综合征的出现，改善患者身心功能状态。进行康复治疗时要以患者具体的恢复情况为准，保持良肢位和侧患肢的被动活动，在部分辅助下进行患肢的主动运动，结合翻身训练、起坐训练、躯干控制训练、坐位平衡训练、坐位保持训练、站立训练、肢体负重训练、立位平衡训练、步行训练、速度训练、室外活动开展，从而改善患者有氧代谢的状态，提高自身的机体免疫力。患者实际情况的不同要求医疗人员要结合患者的情况而定，确保康复训练的长期性与规律性，但同时也要考虑到长期住院治疗的花费较大，以患者的恢复情况为主，最好能就近选择社区康复站开展康复训练工作，这样才能在保持和改善身体运动功能的基础上，为患者提供良好的医疗环境和心理支持。需要引起注意的是在康复治疗过程中要求患者量力而行，预防各种意外事故的发生[19]。

3.2三级康复治疗

最先提出三级康复治疗的是上海复旦大学附属华山医院的专家，提出之际全国性的22家大型医院联合进行实践研究，得出了更科学的成果。在研究中发现，急性脑血管疾病三级康复治疗更符合脑卒中后遗症患者的治疗，具备经济性与有效性。三级康复治疗就是在患者急性期医院提供早期康复治疗，这是第一级康复治疗，而康复中心、综合医院的康复病房为患者提供恢复期的康复治疗，这是第二级治疗，随后社区康复院再为脑卒中后遗症患者提供康复治疗，即第三级治疗。在有关学者的研究中提到，患者的治疗进入第三个阶段后，医疗人员需要每隔两周就进行上门的随访指导，为患者提供必要的作业治疗与物理治疗，同时争取得到患者家属的配合，共同辅助患者进行正确方法的训练，使其持续保持每天必要的训练活动，以提高患者康复的综合功能。

3.3以ADL训练为主的康复治疗

由上述内容提到，脑卒中后遗症患者所进行的常规康复治疗会因为时间的推移而导致效果下降，所以在后续的实践研究中有学者针对ADL训练为主的康复治疗模式进行了分析，比如一些学者认为，在早期患者经济条件受限的情况下如果错过了治疗的最佳时期，仍然不会干扰到康复的进展，那么就是在患者肢体功能恢复和ADL自理能力提升以及生活质量提高等方面的改善，即便是患者发病时间超过了1年，也不应该完全放弃对患者的治疗。还有学者认为[20]，由于脑卒中后遗症的老年患者本身因为年龄的因素会有脑细胞功能退化的情况，所以不可避免地引起功能恢复大大减缓，另外老年患者还同时受到一些慢性疾病的影响，所以康复会更加困难。这些老年患者很容易错误最佳的康复时间，但如果能坚持进行康复训练，或多或少对于老年患者活动能力的提升还是会有一定的改善作用，尤其是在进食、修饰、转移、室内步行上效果比较明显。采用ADL训练是主要的康复内容，这些年来越来越多专家都强调了功能训练要以患者的实际需求为主，尤其是与患者紧密相连的生活自理能力、职业活动能力、社会生活能力等等，所以对患者采用的康复训练不是简单且千篇一律的训练，而是有针对性、实效性和特殊性的训练。英国著名的康复专家曾指出，功能训练要结合患者对生活、工作、活动的需求开展，确定优先的功能需求和项目，有重点的落实与改善[21-23]。

3.4强制性运动疗法

强制性运动疗法需要医疗人员对偏瘫患者健侧上肢进行强制性的固定，强迫且反复地让患者使用患侧上肢，确保患肢功能得以恢复。这种方法最开始是通过在实验室中利用动物实验而得出的结论，结果均显示患者瘫痪的肢体能够得到一定程度的恢复，并在上世纪80年代美国医学家广泛应用在临床上[24]。但这种方法当前更多的使用在脑损伤患者的慢性期中，在国内还属于一种比较新的康复治疗方式。

3.5传统康复疗法

传统康复疗法以中医为基础，多采用针刺和推拿的手段，这些年来应用在临床脑卒中后遗症患者的治疗中受到广大欢迎。其中，头针疗法使用的比较广泛，其应用机理在于对患者头部的待定部位使用头针进行刺激，改变患者脑部的病变情况，促进其周围神经阻滞的兴奋性，建立脑血管侧支循环，快速缓解血管痉挛的情况，确保患者血管舒张，降低阻力，增加脑部的血流量，改善缺血的情况，同事也拯救了坏死的导致功能受损的阻滞，恢复休克的神经细胞功能。但是针灸治疗方法也存在一个缺陷，即在患者急性期与恢复时会有较好的效果，但伴随时间的推移疗效会迅速下降[25]。

4.脑卒中后遗症期康复治疗研究存在的问题及未来展望

当前，国内外对于脑卒中后遗症期采用了较多的康复治疗方法，但很多方法应用的有效性均体现在患者的急性期和恢复期中，比如常规康复治疗的方法都是以神经系统作为治疗的重点，结合神经解剖学、发育学、生理学等基本原理与法则应用于存在运动障碍的康复治疗患者身上，目前也已经形成了较为完善的理论。但正如上述所言，患者会伴随时间的推移效果大大减少。有学者也表明康复治疗是有益的选择，对其展开进一步探究很有必要性，在今后的研究中依旧要以ADL训练为主作为康复治疗的研究重点。另外，关于规范的三级康复治疗是我国“十五”攻关的重要课题，也是明确的未来发展方向，但目前还存在不少问题。如我国当前的社区康复就还处于发展的初级阶段，受到各种条件的限制并没有真正形成合格的康复专业队伍，同时社会公众对于康复的认识还不够深刻，全国范围的公共卫生体系也难以支撑。从脑卒中后遗症患者的角度来看，还有“不知如何进行训练”、“家庭设施改造不够”等难题。

综上所述，脑卒中后遗症期患者的康复治疗要强调早期的康复治疗以及卒中单元性的康复治疗，对于脑卒中后遗症期康复治疗患者，医疗人员应坚持有针对性的功能替代训练为主，以针灸、推拿等有效的康复治疗为辅，帮助与指导患者解决日常生活的常见问题，以提高生活品质。从长远的研究发展方向来看，脑卒中后遗症期治疗工作的研究还有很长的路要走。

【参考文献】

[1]章代亮,潘虹,付慧.近年中国脑卒中后遗症期康复治疗研究进展[J].按摩与康复医学,2016,7(20):12-14.

[2]孙新刚.长沙社区人群脑卒中发病率监测及早期识别与快速转运技术评估[D].中南大学,2012.

[3]胡永善,吴毅,朱玉莲.规范三级康复治疗促进脑卒中偏瘫患者综合功能康复的临床研究[J].中国康复医学杂志,2014,19(6):418-421.

[4]陈秀琼,阳初玉.综合康复治疗对脑卒中后遗症期患者ADL的影响[J].中国康复,2011,26(3):177-179.

[5]高铁燕.脑卒中的社区康复[J].中国康复理论与实践，2006,12(1)：92.

[6]李树贞,赵曦光.康复护理学[M].北京：人民军医出版社，2001.

[7]南登岜.康复医学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003.

[8]袁玮，张瑞丽，刘丽华，等.脑卒中患者日常生活活动能力及其影响因素的研究[J].护理研究，2009,23（8）:1980-1982.

[9]何君芳,冯海霞.甘肃省脑卒中康复治疗现状[J].西部中医药,2012,25(12):118-120.

[10]李攀,乔蕾.个体化主动康复治疗对脑卒中恢复后期患者综合功能和生存质量的影响[J].中国康复医学杂志,2013,28(11):1051-1054.

[11]陈跃,章巧云.营养干预辅佐治疗老年脑卒中后遗症患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2015,27(1):36-39.

[12]朱韫钰，陈文华，余波，等.浅述娱乐疗法在脑卒中康复中的应用[J].中国康复理论与实践,2009,15(2):152-154.

[13]李争鸣,黄东挺.脑卒中后遗症期康复治疗研究进展[J].广西医学,2007,29(11):1728-1729.

[14]庞国防,黄春丽.现代康复治疗对脑卒中后遗症期患者运动功能的影响[J].广西医科大学学报,2009,11(5):57-58.

[15]张杰晨.康复治疗对老年脑卒中后遗症期病人日常生活活动能力的影响[J].大家健康(中旬版),2017,2(11):167-169.

[16]黄长琴,钟艳.脑卒中患者运动功能障碍康复治疗新进展[J].检验医学与临床,2017,14(3):449-450.

[17]国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心.中国卒中中心建设指南[J].中国卒中杂志,2015,10(6):499-507.

[18]马雪,杨坚,乔蕾.个体化主动康复脑卒中偏袒患者下肢运动功能的影响[J].中国实用医药,2010,5(15):4-5.

[19]胡承伟,尹相风.家庭医生康复团队对脑卒中患者康复疗效的影响[J].中国慢性病预防与控制,2015,23(11):859-861.

[20]帅记焱.运动再学习疗法对脑卒中偏瘫患者功能恢复的疗效观察[J].中国康复,2013,28(6):437-438.

[21]彭杰.运动再学习疗法对偏瘫患者平衡能力的疗效观察[J].中国康复,2014,29(3):205-206.

[22]毛云英,沈设芬.老年脑卒中患者的康复需求及影响因素分析[J].护士进修杂志,2012,27(9):854-855.

[23]刘亚芳,王秋华.中青年脑卒中患者运动康复意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2011,14(2A):449-452.

[24]白国芳,刘婷.石家庄纳入社区慢性病管理的脑卒中患者康复需求调查[J].中国康复医学杂志,2010,25(7):836-837.

[25]王志梅,刘升辉.中西医结合康复治疗脑卒中临床实践的研究现状[J].世界中医药,2015,10(12):1987-1988.