经导管溶栓治疗急性下肢动脉栓塞的护理体会

经导管溶栓治疗急性下肢动脉栓塞的护理体会

祁婷

祁婷

航天中心医院北京100049

急性下肢动脉栓塞是临床常见急症，严重者导致截肢，甚至危及生命。溶栓是治疗该病的一种有效的方法。采用静脉溶栓，因药物到达浓度低、与血栓接触面积小而溶栓效果有限。血管外科手术取栓创伤较大。我们采用的经导管溶栓治疗急性下肢动脉栓塞是目前国内外治疗动脉内栓塞性疾病的首选治疗方法[1]。我科自2009年1月至2011年8月，对21例急性下肢动脉栓塞患者进行了经导管溶栓治疗，取得较好效果，现总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组21例，其中男性13例，女性8例，年龄39～65岁，均为急性腘动脉栓塞，且合并心房颤动。发病时间2h～3d，主要症状是患侧小腿发凉、疼痛及感觉异常，查体患侧足背动脉及胫后动脉搏动消失，患肢皮肤温度下降等，彩色多普勒超声检查远端动脉无血流信号。

1.2治疗方法

采用Seldinger’s技术，由患侧股动脉顺行穿刺，注入肝素3000U，使术中达到全身肝素化。引入5FMPA导管，行患侧股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及腓动脉造影，进一步引入溶栓导管至栓塞病变处。先经导管快速注入尿激酶5万单位，再应用导丝通过栓塞部位，引入溶栓导管于栓塞病变内，保持溶栓导管头端正好位于栓塞病变远段，快速间断注入尿激酶20万单位。留置溶栓导管固定，术后外接微量泵，床边持续微泵输入尿激酶，每小时5万单位。根据血栓溶解情况，约24～36h后血管造影复查。同时进行肝素抗凝，监测部分凝血酶原时间（APPT），调整肝素剂量，使APPT保持在70～90s。罂粟碱、硝酸甘油等扩血管药可经导管酌情推注，直至血栓溶解，血管再通。

2护理方法

2.1术前护理

①术前详细询问病史，三查七对，最好是选择发病在1d以内的患者。②术前三氧机消毒手术操作间30--60min。术区备皮，碘过敏实验，常规检查血常规，凝血六项，肝肾功能，心电图，心脏超声，下肢动脉超声等。③做好心理护理，消除患者紧张情绪，让患者了解基本手术过程，使其合作。④术前血管造影床上铺好遮光石英砂袋，以增强影像效果。⑤帮助患者摆好体位，充分暴露股动脉。因溶栓手术时间长，应使其舒适。常规留置导尿，并迅速建立静脉通道。⑥备好各种抢救药品，如鱼精蛋白，凝血酶等。抢救器械设备准备到位，如氧气，吸痰器，除颤器，气管切开包，静脉切开包等。

2.2术中护理

①术中注意观察患者皮肤粘膜、齿龈、穿刺部位等有无出血现象，尿液、呕吐物是否混有血液，还应注意患者意识状态和生命体征的变化，辨明是否有消化道出血、腹膜后出血、颅内出血、心包出血等。溶栓期间密切观察股动脉、足背动脉的搏动情况，注意下肢皮温、皮肤颜色的改变。②溶栓开始后每4h监测出凝血时间、血凝和纤溶指标，同时每30min监测记录1次血压。③熟练掌握溶栓再通的指标，溶栓过程中需进行血管造影监测。使用高剂量尿激酶溶栓时，首次造影时间是在灌注溶栓药物后1.5h以后每间隔2～4h造影1次，直至显示血栓溶解。

2.3术中中断溶栓的指征①血凝块已基本溶解或全部溶解，阻塞的血管腔血流巳恢复；②出现了较严重的并发症，如出血、过敏等。一旦发生出血应立即通知医生停止溶栓，同时静脉注射4～5g6-氨基已酸（EACA）以中和尿激酶。

2.4术后护理

①患者血栓溶解、血管再通后，血液循环建立，恢复知觉，短时间内可能出现再灌注损害，表现为下肢剧烈疼痛，应遵医嘱给予对症治疗，如肌注哌替啶100mg止痛，必要时切开减压治疗。②应在溶栓后继续给予抗凝治疗，给予肝素500～800U/h泵入或低分子肝素100u/kg每12h皮下注射，增加尿激酶的溶栓效果及减少新鲜血栓的形成。

3.结果

所有21名患者经溶栓治疗后，均下肢动脉再通或形成侧支循环，下肢症状明显缓解，无1例出现截肢。患者治疗过程中未出现皮肤黏膜及内脏出血。

4讨论

急性下肢动脉栓塞是血管外科的常见多发病，随着社会的发展变迁，生活方式的改变，各年龄段的发病率在逐年上升。传统的手术切开、全身静脉溶栓或经单孔导管注入尿激酶局部溶栓，都因不同程度的存在损伤大、并发症多、到达拴塞部位药物浓度低或与血栓接触面积小等缺点，而使治疗效果不尽人意。经导管溶栓治疗急是近年来急性下肢动脉栓塞的首选溶栓方法[1]。其特点是自多孔导管喷射出的高浓度尿激酶能够渗透到血栓内4mm范围，使药物持续保留在血栓内，增加了药物与血栓的接触面积及浓度，使血栓块直接浸泡溶栓药物溶液中，加快了溶栓速度[2]。该术式对病人损伤小、全身反应轻，诊治效果确切，因直接在血栓内用药接触面积大，可取得更好的治疗效果，可反复操作，有良好的可重复性，大大拓宽了溶栓治疗的适应范围及改善了治疗效果[3]，短期内达到溶栓目的，缩短了病人住院时间，减少了病人费用。

本研究中患者均为急性腘动脉栓塞，经导管溶栓治疗，所有患者均取得明显疗效，无显著不良反应，说明该治疗方案的安全性及可靠性。近年来，采用介入手段，将导管直接插入血栓溶栓治疗，显示了良好的临床效果，已越来越多地应用于临床[4]。随着介入诊治设备的发展，如高性能的DSA，高材质的导丝、导管等，临床血管疾病的诊治范围在不断扩大、准确度在不断提高、精细度也在不断加深，有更多的血栓病患者能得到及时精当的诊断和治疗。下肢动脉栓塞介入溶栓治疗正是随着高新诊治器材的发展及人们健康意识及需求的增强应运而生的。从文献报道及本组病人的诊治结果，也充分体现了外周动脉血栓栓塞介入溶栓治疗是一种疗效良好而安全的治疗方法[5]，很有必要更深入的探究及推广。

参考文献：

[1]杜伟，汪永平，叶云，等.介入性溶栓治疗动脉血栓的临床评价.第五届中国西部介入放射学大会论文汇编.昆明，2007：207-209.

[2]张培华，主编.临床血管外科学.第一版.北京：科学出版社，2003：373-375

[3]黄晓钟，张纪尉，梁卫，池家昌，等.介入腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成.介入放射学杂，2006，（15）10：592-595.

[4]陈守明，王东明，林洁进，等.尿激酶溶栓治疗下肢急性深静脉血栓形成的剂量探讨[J].中国全科医学，2004，7：23-24.

[5]景在平，主编.血管腔内治疗学.第一版.北京：人民卫生出版社，2002：240-255.