腔镜甲状腺手术与传统开放手术间对比研究

腔镜甲状腺手术与传统开放手术间对比研究

宗守凯李仕雷张发展

山东省日照市人民医院山东日照276800

摘要：多年来的临床实践证明，腔镜甲状腺手术是一项可行、安全的手术方式，与传统开放甲状腺手术相比有着创伤小、出血少、恢复快、美容效果好等明显的优势。已逐渐被广大患者所接受。腔镜下甲状腺切除术住院时间短，住院费用较高，术后对在微创和美容方面的要求更满意；腔镜下甲状腺切除术完全可以替代传统开放性甲状腺手术，特别是对美容要求更高的中青年女性患者，优势明显。因此，相信经过一段时间的努力探索，腔镜甲状腺手术将有可能取代传统手术成为某些特定甲状腺疾病治疗的金标准。

关键词：腔镜；甲状腺??；手术

甲状腺是一个重要的内分泌腺，在它发生病变后，除有腺体的形态改变外，亦常导致甲状腺机能的亢进或不足的现象。甲状腺疾病是外科的常见病，如结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤，甲状腺功能亢进和甲状腺癌等，这些疾病通常都需要手术治疗才能痊愈。传统的开放手术，颈部留下永久疤痕。随着社会文明程度的不断提高，人们对于自身外表美观的要求愈来愈高，特别作为高发人群的中青年女性来说，愈来愈难以接受。

甲状腺手术是一项传统的外科手术，但其术后导致颈前区明显的手术瘫痕、勃连、感觉减退、感觉异常及吞咽时的不适感一直困扰着患者，特别是甲状腺疾病发病率女性高于男性的特点使得美容的要求在甲状腺手术中体现得尤为重要，于是外科医生开始寻找微创甲状腺手术方法[1]。腔镜手术一直是微创手术的代名词，从1969年Gagner首次报道成功完成腔镜下甲状旁腺切除至今，腔镜下甲状腺手术已经日趋完善。本文对腔镜甲状腺手术的发展现状加以综述。

1腔镜甲状腺手术与传统开放手术之间的比较

随着腔镜甲状腺手术的发展，在有条件的医院，良性甲状腺疾病的开放术式已基本被腔镜甲状腺手术所取代，因此，腔镜甲状腺手术与传统开放手术之间的比较自然成为患者及外科医生关心的热点。

Gagner等对18例腔镜甲状腺手术的病人与18例传统手术的病人术后疼痛程度，恢复正常生活的时间及对美容效果满意度进行了比较。结果显示，与常规手术相比较腔镜手术病人有更好的美容效果（P<0.05），更快的恢复了正常生（P<0.05），但是在疼痛的程度上，两者无明显区别。作者将相似年龄、性别、甲状腺结节大小及术后甲状腺肿物病理无统计学差异的病人分为腔镜组及开放组，每组20例，对传统开放甲状腺手术及腋人路腔镜甲状腺手术在手术创伤及患者术后主诉方面进行了比较。研究结果显示，3个月后腔镜组的病人除有1例诉轻微的感觉减退，无任何感觉异常及吞咽时不适主诉，而开放组术后有13例（65%）诉感觉减退及感觉异常（P<0.01），6例（30%）诉吞咽时有不适感（P<0.05）。腔镜组所有人对术后的美容效果表示满意，开放组有/Α例对术后的美容效果不满意（P<0.01）。两组患者对疼痛的主诉无明显差异[2]。

通过以上的临床试验可以看出，腔镜甲状腺手术除了公认的近乎完美的美容效果以外，术后恢复的时间及术后勃连、感觉减退、感觉异常、吞咽时的不适感等主诉不良反应的发生率显著低于传统开放手术。

2三种常用腔镜甲状腺手术

2.1手术空间的建立

无论选择何种人路方式，腔镜甲状腺手术首先的关键步骤就是建立手术空间，对于手术空间的建立及维持，目前有三种方法，一种为充气式，一种为牵拉式，或两种方法联合运用。充气法主要运用二氧化碳（CO2），其主要的优点在于空间维持稳定，术野空间开阔，其主要的缺点在于因CO2吸收而引起的高碳酸血症、心动过速、皮下气肿等并发症的发生率较腹腔镜及胸腔镜高，以及因气压增高而导致的颈静脉、脑脊液回流障碍出现的并发症。虽然颈阔肌牵拉法无以上的并发症，运用的胸骨舌骨肌牵拉法还可以避免为暴露术野将胸骨舌骨肌横断而导致术后胸骨舌骨肌与经阔肌勃连[3]。但牵拉法术野暴露不充分的缺点也是限制其广泛运用的瓶颈。目前有学者将两种方法结合在一起，即在颈阔肌牵拉的基础上给予小于4mmHg的气体压力支持，这样既能较好的暴露术野，也大大减少了CO2压力升高带来的并发症，在临床上得到了很好的效果。

2.2颈入路腔镜甲状腺手术

在胸骨切迹上作约10mm作为观察孔，钝性分离至颈阔肌深面，再根据肿瘤得位置选取1-2个操作孔。此法与胸人路及腋人路术式相比，主要的优点在于1.操作容易，手术时间短；2.术中分离范围及创伤小，术后疼痛较轻，恢复较快刚。其主要的不足在于：术野较狭窄，喉返神经损伤的机率较大，要求更加认真的分离喉返神经。2.操作空间较小，要求切除的甲状腺肿物较小。3.其小切口依然在颈部，美容效果不如胸人路及腋人路。

2.3胸入路腔镜甲状腺手术

在胸骨前平双侧乳头连线中点作约12mm切口作为观察孔，沿胸大肌筋膜浅层钝性分离，在双侧乳晕内上缘分别作5mm和10mm弧形切口作为操作孔，主操作孔在右侧。此法的优点在于：1.操作空间较大，可以切除直径较大的肿物。2.可同时处理双侧甲状腺病变。其主要的不足在于：1.分离空间较大，需给予维持的CO2压力较大，CO2气压引起的并发症发生率较高。虽然手术切口可以被内衣所遮盖，但术后美容效果的评价仍不如腋入路的术。

2.4腋入路腔镜甲状腺手术

悬吊肿瘤侧上肢，暴露腋窝，于腋窝行3cm切口做观察孔及操作孔，沿胸大肌筋膜浅层颈阔肌下分离。此法的主要优点在于完美的美容效果，它将手术癖痕放在了一个正常姿势很难发现的地方。特别在切除直径较大的肿物时其美容特点体现得更为突出。其不足主要在于操作复杂，显露甲状腺困难，CO2的压力也较大。

3结论

腔镜下甲状腺切除术是一种微创手术。传统的甲状腺手术需要在颈前6-8cm的切口，甚至更长，术后美容效果欠佳。而随着腔镜的广泛应用和术者腔镜操作技术的熟练，腔镜下甲状腺切除术完全可以替代传统开放性甲状腺手术，特别是对美容要求更高的中青年女性患者，优势明显。1、手术切口设计在隐蔽处，术后颈部无疤痕，美容效果好，符合患者心理要求；2、由于腔镜放大作用，术中可以清晰辨明精细的神经和血管结构，从而避免不必要的损伤；3、颈部皮神经不被切断，术后不会发生颈部麻木和感觉异常；颈部皮瓣游离范围较小，术后吞咽时亦无粘连挛缩所致的不适。

腔镜下甲状腺切除术开创了一种全新的甲状腺手术治疗方式，集高科技、微创、美容等特点，符合社会文明发展的需求，符合人民心理发展的需要。腔镜下甲状腺切除术代表的是甲状腺治疗学的趋势，具有广泛的市场需求和发展空间。

参考文献：

[1]王存川，吴东波，陈鋆，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志，2003，9（11）：50-52.

[2]郑民华，王明亮.甲状腺疾病的内镜手术治疗[J].临床外科杂志，2006，14（3）：189-190.

[3]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腔镜甲状腺手术常规[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（4）：256.