慢性咳嗽的病因诊断及治疗

慢性咳嗽的病因诊断及治疗

吴丽敏

吴丽敏(辽宁省沈阳市沈北新区新城子社区卫生服务中心110121)

【摘要】本文通过对慢性咳嗽的病因、诊断及治疗的综述，目的使临床医生重视慢性咳嗽的病因诊断，提高诊断水平，避免误诊及漏诊，使患者得到很好的治疗。

【关键词】慢性咳嗽病因诊断治疗

咳嗽是机体的一种防御反射，几乎涉及呼吸系统的所有疾病，而慢性咳嗽约占呼吸门诊患者的10%～30%。临床上慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一症状,咳嗽时间大于或等于8周，胸部X线检查无明显异常。此类咳嗽患者伴随症状少，诊断线索少，加之医生重视不够，临床上经常被误诊漏诊。在基层医院很多慢性患者被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”，不少患者病程长达数年，严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。由于慢性咳嗽的病因相对复杂，只有明确病因才是正确诊断、治疗成功的关键。本文就慢性咳嗽的病因、诊断及相应的治疗做一综述。

1.咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘，为嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与反应的气道慢性炎症，无明显的喘息、气促，以咳嗽为唯一症状，多呈刺激性干咳，夜间明显，感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重咳嗽，气道激发试验阳性，或日间变异率(PEF)≥20%，此病如得不到诊治，可发展成哮喘，影响预后。治疗上以支气管扩张剂联合糖皮质激素效果明显。

2.慢性鼻后滴漏综合征（PNDs）是鼻炎、鼻窦炎病人鼻腔分泌物倒流至鼻后及咽喉部，对咽部粘膜造成刺激而引起的以咳嗽为主要表现的综合征。此类患者除咳嗽外常伴有咽喉异物感，并常有频繁清洁咽喉动作，有时主诉声嘶，对此类患者的诊断临床上应综合考虑，并结合体征，有鼻炎、鼻窦炎的病史对鼻后滴漏有重要作用。行鼻窦X线及CT检查即可确诊。治疗上应及时治疗鼻部病变，冲洗引流、鼻腔吸入糖皮质激素、使用组胺H受体拮抗剂与抗生素治疗，如配以中医药治疗，可收到事半功倍的效果，必要时可行手术治疗。

3.嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，主要症状是慢性刺激性咳嗽，并伴有少量黏痰，可在白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼吸峰流速变异率正常，无气道高反应性的症状，X线胸片正常，气道激发试验阴性，痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病可诊断。嗜酸粒细胞支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。

4.胃食道反流慢性咳嗽（GERC）是由食管下段括约肌一过性松弛，胃内容物反流进入食管或微量胃内容物误吸入喉、气管引起的咳嗽。多以白天咳嗽为主，与进食相关，如餐后咳嗽、进食咳嗽，或伴有烧心感、嗳气及反酸等胃食管返流症状，加以胃镜及24h食管ph监测可确诊。治疗上主要是采取抗反流治疗，一般咳嗽好转时在抗反流治疗2～3周以后，过早结束疗程，易导致复发，对药物治疗无效的患者可行抗反流手术。

5.感染后咳嗽当感染本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感染后咳嗽，感染后咳嗽属于亚急性咳嗽，部分患者咳嗽时间>8周，属于慢性咳嗽，是一种自限性疾病，除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽。由于感染后咳嗽在呼吸科门诊占有一定的比例，极易误诊为其他原因引起的慢性咳嗽。感染后咳嗽多数为病毒感染所致，与细菌感染关系不大，因此，治疗感染后咳嗽,除非有明显的细菌感染证据，否则不需要给予抗生素治疗，对少数顽固性感染后咳嗽患者，在采用抗组织胺H1受体拮抗剂和中枢镇咳药物治疗无效的情况下，可短期口服糖皮质激素亦能取得良好疗效。

6.心因性咳嗽症状多以日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失，而当让患者把注意力转移到咳嗽上时则加重咳嗽，常呈清嗓子样咳嗽，声音响亮，常伴有焦虑症状，不伴有器质性疾病，严重影响患者的学习、生活和社交活动，患者会表现出对咳嗽很在意。治疗措施主要采取语言疗法、呼吸训练、心理治疗及松弛技巧训练等，也可采取暗示疗法，并短期使用止咳药，必要时可辅以精神干预治疗。

7.变应性咳嗽(AC)多为病毒感染后迁延不愈又合并细菌感染引起，并有过敏性因素参与。以咽痒引起阵发性刺激性干咳为主要表现，油烟、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，排除CVA、EB、PNDs等疾病引起的慢性咳嗽，肺功能正常，痰嗜酸性粒细胞正常，变应原皮试阳性，血清总IgE或特征性IgE增高，气道激发试验阴性，对支气管舒张剂治疗效果不佳但抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。

8.药物性咳嗽以ACEI类药物诱导的药源性咳嗽为主，有服药史，发作性或持续性咳嗽，停药后咳嗽明显减轻或缓解。

9.其他病因如慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张、结核、支气管肺癌等，都可以引起慢性咳嗽，在临床上要积极针对病因对症治疗，以减轻慢性咳嗽给患者带来的不适。

综上所述，慢性咳嗽的病因极为复杂，可以是一种，也可以是多种病因同时存在，临床医生在做病因诊断时要仔细、谨慎和全面，要重视询问病史和体格检查，根据病史特点选择相关的检查。在临床实践中，对于经济条件有限或基层医院就诊的病人，如有典型病史可先行病因诊断性治疗，但应避免长期盲目使用抗生素和镇咳药。在原因不明或不能除外感染时慎用糖皮质激素。如诊断性治疗无效，则应告知患者及时到有条件的医院检查，以免延误治疗。

参考文献

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