不吻合静脉的末节断指再植41例临床分析

不吻合静脉的末节断指再植41例临床分析

张立杨安肖水军

张立杨安肖水军（广东省东莞市塘厦镇花园街三局医院手外科广东东莞523710）

【中图分类号】R658.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0057-02

【摘要】目的总结41例48指不吻合静脉的末节断指再植的临床治疗及疗效。方法2007年6月～2011年6月，41例48指无静脉可供吻合的末节断指采用常规的骨折内固定、只吻合动脉、神经、肌健及拔甲刮床渗血或侧方放血，全身及局部少量肝素应用等处理方法进行再植治疗，评估手术效果。结果48指再植43指顺利存活，成活率为89.5%。术后随访见再植指外形饱满，痛、温觉恢复，指腹两点分辨觉为2～5mm，患指远指间关节屈、伸活动正常。结论末节断指行再植可恢复美观的外形和良好的功能，应尽可能行再植手术。对于无静脉可供吻合的末节断指采用只吻合动脉、神经、肌健及拔甲刮床渗血或侧方放血，全身及局部少量肝素应用等处理方法，是一种缺乏静脉的断指再植的有效方法。

在断指再植术中，理想的血管吻合方法是动脉及静脉均吻合，重新建立动静脉血循环，但末节断指因指背静脉挫伤严重无法吻台，或未节断指无可供吻合的指背静脉，以及静脉细小表浅、壁薄、管腔压力低等原因，在末节断指再植术中无法按常规方式予“再植”，以往将其列为再植禁忌[1]。2007年6月～2011年6月，我们共实施不吻合静脉只吻合动脉、神经的末节断指再植41例48指，术后采用拔甲刮床渗血或侧方放血，全身及局部少量肝素应用等局部处理方法以改善血循环，效果满意。现报告如下。

1临床资料

本组41例48指，均为完全离断伤。男28例34指，女13例14指，年龄12～46岁，平均26岁。致伤原因：机器挤压、绞伤15例18指，电锯伤12例14指，重物压砸伤8例10指，利器切割伤6例6指。受伤指别：拇指8指，食指20指，中指12指，环指6指，小指2指。伤后就诊时间15min～8h。均为末节断指，按章伟文等将末节断指分为：I型，离断部位自远节指间关节横纹至甲根部；Ⅱ型，甲根都至指腹螺纹中心(包括斜面离断)；Ⅲ型，指腹螺纹中心以远。其中：I型6指，Ⅱ型24指，Ⅲ型18指。

2治疗方法

2.1手术方法在10-16倍显微镜下仔细、彻底清刨，寻找到的指动脉、神经用10-0无损伤缝线标志，拔除部分指甲。断指用直径0.8mm克氏针经指端作髓内固定，必要时指骨适当短缩。在显微镜下用11/0-12/0无损伤针线吻合一侧指动脉4-6针，指神经吻合2-4针，通血后缝合皮肤。

2.2术后处理术后石膏托固定患肢，绝对卧床，灯照保暖，适当抬高患肢，禁止吸烟。常规进行抗炎、预防血管痉挛、止痛等治疗，局部处理方法包括：①指端小切口放血联合全身肝素化：a．于指端用尖刀纵行切开0.3-0.5咖，达皮下，即见暗红色血渗出，局部张力降低。b．肝素150-200mg静滴，持续24h，严密监测凝血时间。如指端切口渗血停止，断指张力增加，颜色变紫，可用盐水棉签轻擦切口或用无菌针头轻挑切口。②指端切口放血联合局部应用肝素：指端切口方法同上。用一只无菌干棉球在肝素液内湿透，敷在指端切口上，保持切口少量渗血，至手术后6d停止应用。③拔甲放血联合局部应用肝素：用尖刀将指甲远1/2—3/4切除，并在甲床上切数条纵行切口，此时渗血很活跃，局部紫绀立即消失，变红，张力减低，根据需要可反复挑拨甲床切口以维持其渗血。将一只干棉球敷在甲床上，将0.3-0.5ml肝素浸入棉球内，使成湿棉，则切VI维持少量渗血。④不做其他处理：吻合指动脉后远断端皮下有很细的静脉出血，且边缘出血活跃，将断口皮肤仅缝合3-4针，出血的细静脉及边缘渗血处不做缝合或包扎，让其自然渗血，本法适合甲根以远的断指。

3结果

再植48指成活43指，失败5指，成活率89.5%。43例全部得到随访，随访时间0.5～2年。手指长度和外形与健指相似，指腹饱满，痛温觉恢复，两点辨别觉2-5mm，患指远指间关节屈、伸活动正常，指甲生长良好，患者对功能恢复非常满意。

4讨论

4.1断指再植的适应证以往认为末节指体小，再植难度大，离断后对手的功能影响不大，往往放弃再植。随着人们生活水平的提高，并且末节断指多发生于青壮年劳动者，其对手指的功能及外观要求高，另一方面，手指末节缺失对一个人的心理和外观也有很大的影响，末节指体离断后要求再植的愿望非常强烈。随着显微外科技术的发展及进一步成熟，使末节断指再植成活率越来越高。并且末节断指再植，神经再生快，指体成活后外形美观，指腹饱满，运动功能受影响很少，感觉恢复及功能好。因此我们认为对于末节断指，只要远段指体比较完整，有可供吻合的动脉，均应尽可能予以再植[2]。

4.2不吻合静脉的末节断指再植的几点体会：①因该方法需要放血，对患者健康有一定危害，我们不主张在所有断指再植中广泛应用，只能应用于一些指背皮肤挫伤严重．无可供吻合静脉的末节断指再植及断指再植后发生静脉危象探查不成功或失去探查机会但动脉供血良好者；②拔甲渗血或侧方放血时，全身都应用少量肝素，以改变其凝亦时间，术后要经常用肝素涂擦甲床及侧切口，以防凝血块阻塞．导致静脉危象。侧切口应在吻合动脉的对侧，以免侧切时损伤吻合的动脉，导致动脉危象[3]；⑧因该方法需不断渗血，所以如观察不当，可导致失血性休克，本组有2例病人，因渗血过多，引起休克，经输血处理后血压恢复证常，因此在渗血过程中，要严密观察病人生命体征，定期复查血常规，必要时及时输血；④术中彻底清创是再植成活的重要条件，清创应显微镜下操作，至创面无菌，较为整齐，吻合血管无损伤目标。高质量的吻合动脉，保证吻合口通畅，是手术成功的关键。要求术者要有对微小血管进行精细吻合的技术，耐心、细致、准确缝接每一条微小动脉，吻合后应反复验证，确认吻合口通畅无误。术后护理虽较拔甲及小切口放血再植方便[4,5]，但仍需严密观察，术后常规“三抗”治疗．及时果断处理血管危象外，全身肝素化及局部肝索应用亦应重视[6]。我们全身应用肝素的量为：成人6250U的肝素加入到5％葡萄糖250ml静滴，一般滴速为10滴／min，具体还需看创面渗血情况，渗血多，则减少滴速，渗血少，则适当加快滴速，同时注意复告凝血时间及血常规，局郭可用肝素盐水棉球涂甲床及侧切口，保持持续渗血。

参考文献

[1]丁自海，裴国献．手外科解剖与临床[M]．济南：山东科学技术出版社，1993：147—148．

[2]黎立，沈梅，冯亮亮等.动脉与指腹静脉吻合术在末节断指再植中的应用[J].实用手外科杂志，2006,20(4):232.

[3]王吉兴，吉小丽.末节断指再植中的血管缺损及术后危象处理,中华显微外科杂志1997，20：63-64.

[4]任志勇，范启申，曹斌，等．断指血液循环重建与血流通畅性相关因素的临床研究．中华显微外科杂志，2006，29：97—99．

[5]徐晖，李杰文，肖立军，等．甲根以远的断指再植临床体会．中华显微外科杂志，2005，28：73．

[6]玉东，王澍寰，侍德．手外科学．上海：上海科技出版社，2002：324．326．