脊髓束切断术在三叉神经的外科应用

脊髓束切断术在三叉神经的外科应用

孙继林

孙继林(黑龙江省绥芬河市人民医院157300)

【中图分类号】R745【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0202-02

【摘要】目的介绍脊髓束切断术对三叉神经的疗效。方法对20例三叉神经痛患者采用三叉神经脊髓束切断术治疗。结论三叉神经脊髓束切断术是治疗本病行之有效的方法之一，治愈率高，复发率低。

【关键词】三叉神经脊髓束切断术

经延髓三叉神经脊髓束切断术治疗三叉神经痛，为sjǒuisl(1936)首创。其解剖生理基础是三叉神经三个分支的痛、温及部分触觉纤维，均通过三叉神经脊髓束，终止于三叉神经脊束核的尾侧核，当三叉神经脊髓束下行经过延髓下段时，位于延髓脊束外侧的表浅部位。在此切断三叉神经脊髓束(即感觉传导束)，即能解除疼痛，又能保留面部触觉，从而防止角膜溃疡、避免口腔内食物残留或咬破颊粘膜。但三叉神经脊髓束同时也接受来自中间、舌咽和迷走神经的痛、温觉纤维，如将此束切断，将造成上述神经分布区域的痛温觉丧失，包括同侧面部皮肤、口、舌、鼻、咽喉和眼球粘膜，同侧耳郭、外耳道、鼓膜和耳后乳突表面范围。

(一)手术适应症三叉神经分布区域均痛者。曾经非手术和其他手术方法未能治愈的顽固性三叉神经痛的患者。年龄较轻或健侧眼已失明，如采用其他手术方法有可能发生角膜营养变性、角膜溃疡的患者。三叉神经痛同时合并舌咽神经痛的患者。用此手术方法可消除三叉神经痛，同时又可解除舌咽神经痛。

(二)术前准备同颅后窝手术。

(三)麻醉局麻或全麻。

(四)体位仰卧位或侧俯卧位。

(五)操作步骤

1.2.5％的碘酊和75％酒精行枕和颈后部常规皮肤消毒，采用颅后窝中线切口，上自枕外粗隆，下至颈4棘突平面，切口长约7～9cm。

2.切开皮肤、皮下组织，严格按正中线入路，直达枕骨和环椎后弓，切开枕骨骨膜及附着于枕骨和环椎后弓上的肌肉附着点，然后用骨膜剥离器向两侧剥离枕骨骨膜及环椎后弓骨膜，环椎剥离出1.5～2cm，用颅后窝自动牵开器将软组织向两侧牵开。显露出枕骨、枕骨大孔后缘及环椎后弓。在分离切口与显露枕骨的过程中，应仔细用电凝止血。

3.在枕骨鳞部左右各钻孔一个，用颅后窝咬骨钳扩大骨窗，将枕骨大孔后缘咬除，直径约5cm之骨窗，同时咬除环椎后弓宽约1.5～2cm，显露颅后窝硬脑膜和硬脊膜。

4.切开硬脑膜和硬脊膜，用线缝之悬吊，充分显露小脑扁桃体及小脑延髓池。打开小脑延髓池上的蛛网膜，缓慢放出脑脊液，用棉片妥善保护小脑组织，轻轻向上抬起小脑扁桃体，显露出四脑室菱形窝下部的尖端——闩部(Obex)及延髓背面的薄束、楔状束，在闩部平面离中线外8～l0mm处，在第一颈神经根与副神经脊髓根发出之间，可看到一个约3～4mm大小狭窄的小三角无血管区，该区域沿外侧弓状纤维的下缘向前上移行于橄揽体。三叉神经感觉束即行径于此三角区内，并靠近延髓表面。三叉神经感觉束的切断选择即在此区域内，即闩部平面及其平面以下8mm内任何一个平面。

5.认准三叉神经脊髓束割切平面及前后区无血管区域的范围后，在切断之前，用一钝头探针，先在确定割切部位再轻轻触碰试验检查，引起三叉神经分布区域的反射性疼痛发作，来进一步证实应切断三叉神经脊髓束的部位，将折断消毒过的安全刀片的一角，用血管钳夹住，并使仅露出尖端3mm，在上述已确定的部位作一小横切口，深3mm，宽3～4mm。一次割切后进行检查，若割切不全时，再在原切口内进行补充割切，直达到要求的效果为止。在割切时，软脑膜上的小出血点，用棉片敷压止血，切勿用电凝止血。

6.逐层缝合手术切口。

(六)手术注意事项

1.术中应严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，发现问题及时处理。

2.在割切三叉神经脊髓束以前，以免患者因割切而引起的三叉神经的剧痛发作活动头部，割切前静脉注入镇痛药(芬太尼或氟哌啶)或嘱患者应取得密切配合，保持头部的固定不动，以免发生意外。

3.割切部位的定位，一定要准确无误，在闩部水平或其下8mm以内任何平面选择一无血管区作为割切部位，经验证明最理想的部位为闩部下6mm内。切口绝不可高于闩部以上，过高有引起延髓麻痹的危险。

4.在整个手术过程中应小心避开所有大小血管，小心严密止血，如有小的出血点，用棉片或用明胶海绵止血，压迫应轻柔，切忌在延髓上用电凝止血。

(七)手术后处理同颅后窝手术，严密观察患者的血压变化等；术后应注意患者的肢体活动、感觉和共济情况；术后根据情况可间断行腰穿，放出血性脑脊液，减少刺激。