超声引导下利罗合剂臂丛神经阻滞的半数有效浓度

超声引导下利罗合剂臂丛神经阻滞的半数有效浓度

曹寅

曹寅

（解放军第一一三医院浙江宁波315040）

【摘要】目的:超声引导下利罗合剂（利多卡因联合罗哌卡因）臂丛神经阻滞的半数有效浓度。方法:择期上肢手术患者100例，年龄17～69岁，体重42～112kg，身高150～193cm，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级。超声引导下行臂丛神经阻滞，定位成功后注入利罗合剂30ml，初始浓度为0.67%利多卡因联合0.25%罗哌卡因，浓度变化梯度为初始浓度的10%，阻滞有效则下一例采用低一级浓度，阻滞无效则下一例采用高一级浓度。采用Probit法计算超声引导下利罗合剂臂丛神经阻滞的半数有效浓度及其95%可信区间。结果:超声引导下利罗合剂臂丛神经阻滞的半数有效浓度为0.312%利多卡因联合0.118%罗哌卡因；95%可信区间为0.281%～0.341%利多卡因联合0.106%～0.129%罗哌卡因。结论：超声引导下利罗合剂臂丛神经阻滞半数有效浓度为0.312%利多卡因联合0.118%罗哌卡因。

【关键词】超声引导；臂丛神经阻滞；利罗合剂

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）21-0118-02

既往采用传统臂丛神经阻滞时，因各种主客观因素，导致神经阻滞不全的发生率较高且并发症多[1]。超声引导技术能够实时显示肌肉、血管、筋膜与神经的位置关系，在近乎直视下进行臂丛神经阻滞，提高了臂丛神经阻滞的效果，减少了并发症的发生率[2]。为达到确切的神经阻滞效果，临床上常采用较高浓度的罗哌卡因，但同时会增加不良反应的发生。利多卡因具有更大的安全范围，且起效时间比罗哌卡因更快，使用利罗合剂可以同时发挥两者的优点，避免不良反应和毒副作用的发生。

1.资料与方法

研究方案已经本院伦理委员会批准，患者或其家属均已签署知情同意书。择期上肢手术患者100例，年龄17～69岁，体重42～112kg，身高150～193cm，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，呼吸、循环、肝肾功能未见异常，无神经系统疾病，排除相关禁忌症和相对禁忌症。手术部位包括上臂、肘部、前臂、手掌及手指。

麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥0.1g。入室后采用多功能监测仪监测BP、HR、SpO2及ECG，同时开放外周静脉。患者取沙滩椅位，采用便携式彩色多普勒超声诊断仪（SonoScapeS9/S9Exp，深圳开立生物医疗技术股份有限公司），探头频率8～13MHz。在超声引导下，可以清楚的分辨前、中斜角肌，动、静脉，筋膜及臂丛的上、中、下干。超声引导穿刺针从探头外侧缘约1cm处斜行进针，同时变动探头的角度，使之与穿刺针保持尽可能的垂直。直接穿刺到达臂丛下干，回抽无血后注射利罗合剂4ml；退针到中干，回抽无血后注射利罗合剂8ml；退针到上干，回抽无血后注射利罗合剂3ml，即完成肌间沟臂丛神经阻滞。另嘱患者采取敬礼位，探头置于腋窝顶端，可以清晰分辨腋动、静脉，尺神经、桡神经、正中神经，分别于3大臂丛分支旁注射5ml利罗合剂。

采用序贯法进行试验。每一例患者均注射利罗合剂30ml，初始浓度为0.67%利多卡因联合0.25%罗哌卡因（两者浓度比例始终不变），浓度变化梯度为初始剂量的10%（每次先减少3ml局麻药，再用生理盐水稀释到30ml）。施行麻醉后30min内，每5min用酒精棉球测定患者各臂丛神经支配区域的温度觉。当患者温度觉消失后认为麻醉起效，给予右美托咪定5μg/kg、地佐辛0.1mg/kg。整个术中或者阻滞起效2小时内，VAS评分为0分或者1分为阻滞有效，下一例采用低一级浓度，若VAS评分≥2分，则为阻滞无效，下一例采用高一级浓度。记录试验期间患者胸闷、恶心呕吐、霍纳综合症等不良反应及局麻药的毒副作用的发生情况。

采用SPSS20.0统计学软件进行分析，采用porobit法计算超声引导下利罗合剂臂丛神经阻滞的半数有效浓度及其95%可信区间。

2.结果

患者臂丛神经阻滞前后BP、HR、SpO2及ECG均维持正常，无任何不良反应及毒副作用发生。超声引导下利罗合剂臂丛神经阻滞的半数有效浓度为0.312%利多卡因联合0.118%罗哌卡因，95%可信区间为0.281%～0.341%利多卡因联合0.106%～0.129%罗哌卡因。

3.讨论

臂丛神经阻滞的效果除了受局麻药的浓度、容量等影响外，注射部位在很大程度上也决定着臂丛神经阻滞的效果。同样采取肌间沟法臂丛神经阻滞，在臂丛神经中干处注射局麻药比在上干或下干处注射局麻药效果好[3]，这可能也是传统肌间沟法臂丛神经阻滞效果不一的原因之一。本研究中，在臂丛神经下干注射4ml利罗合剂，在中干处注射8ml利罗合剂，在上干处注射3ml利罗合剂，就是为了刻意优化给药部位，增加麻醉效果。单独的肌间沟臂丛神经阻滞，只能对上臂有良好的阻滞效果，对前臂、手掌及手指效果可能会有欠缺，需要联合行腋路臂丛神经阻滞。然而多部位的臂丛神经阻滞必然导致局麻药用量增加，出现局麻药毒副作用及各种不良反应的风险也伴随增加。在超声引导下联合使用肌间沟法和腋路法，可以在近乎直视的情况下，把局麻药注射到臂丛神经各分支的周围。因为更精确，所以尽可能的降低了局麻药的浓度和总量，这一方面使阻滞范围更广、更全面，另一方面也减少了局麻药毒副作用和各种不良反应的发生概率。在整个研究过程中未发生一例不良反应，也从未出现过局麻药中毒，这与精确的定位是分布开的。

值得一提的是，麻醉效果确切后，给予患者右美托咪定5μg/kg、地佐辛0.1mg/kg，有效提高了臂丛神经阻滞的成功率。研究表明，右美托咪定可以安全有效的应用于臂丛神经阻滞上肢手术的辅助镇静[4]；地佐辛可以辅助臂丛神经阻滞，其镇痛效果明显[5]。对于使用辅助用药，第一：虽然超声引导下臂丛神经阻滞已经是近乎直视的，效果确切，但仍有患者出于情绪紧张、癔症等感觉到不适或者疼痛；第二：上肢手术的止血带痛机制很复杂，部分是肌肉缺血，阻滞皮神经是无效的；第三：除外手术部位，患者受到输液、留置导尿管、长时间平卧等等各种刺激，都可能导致不适或者疼痛。所以使用辅助药，有利于排除神经阻滞以外的因素对试验的干扰。

综上所述，超声引导下利罗合剂的半数有效浓度为0.312%利多卡因联合0.118%罗哌卡因，95%可信区间为0.281%～0.341%利多卡因联合0.106%～0.129%罗哌卡因。临床麻醉中可以采用1.1倍至1.2倍半数有效浓度给药。

【参考文献】

[1]黄娟娟，胡焕盛，张群英等.肌间沟臂丛神经阻滞引起膈神经麻痹的研究[J].国际麻醉与复苏学杂志，2015，36(8):721-725.

[2]赵丽艳，常庚中，康定坤.超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2014，30(5):479-481.

[3]肖水平，钱滔来，于利.B超引导下不同模式肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的临床效果分析[J].中国实用医药，2015，10(13):64-65.

[4]唐桂萍，王向兵，刘炜等.右美托咪定联合臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2012，28(9):854-856.

[5]庞哲，张北忠.地佐辛复合芬太尼辅助臂丛神经阻滞的临床效果观察[J].中国当代医药，2015，22(5):52-86.