冠脉前降支严重狭窄血管内超声评估后未植入支架1例报告

冠脉前降支严重狭窄血管内超声评估后未植入支架1例报告

徐宗雨陈奕纬

（上海市第九人民医院黄浦分院心内科上海200011）

【摘要】冠状动脉造影(CAG)是目前冠状动脉病变和冠状动脉介入治疗的金标准，但是随着医疗技术水平的不断提高，单纯应用冠状动脉造影指导冠脉内介入治疗的缺陷逐渐显露；现报道1例冠状动脉造影提示前降支严重病变，但经血管内超声(IVUS)检查后未予植入药物支架的病例。

【关键词】血管内超声；冠脉造影；冠脉斑块

【中图分类号】R540.4+6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）27-0136-02

冠状动脉造影(CAG)是目前冠状动脉病变和冠状动脉介入治疗的金标准，但是随着医疗技术水平的不断提高，单纯应用冠状动脉造影在指导冠脉内介入治疗的缺陷逐渐显露；现报道一例冠状动脉造影提示前降支严重病变，但经血管内超声(IVUS)检查后未予植入药物支架的病例，具体报道如下。

1.病例资料

患者，女性，56岁，因“反复胸闷一月，胸闷位于心前区，压迫样，持续时间短，与活动无关，服用“保心丸”有效。”入院，既往有高血压病病史多年，血压控制平稳，平日血压控制在120/80mmHg左右，否认糖尿病、脑卒中、高脂血症病史。外院查冠脉CTA提示：前降支中段严重病变，狭窄约80%。入院查体：神志清楚，气平，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，心尖博动位于锁骨中线第五肋间，心率85次/分，律齐，各瓣膜未及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。入院查心肌酶谱正常范围，血粘度正常，肝功能正常范围，空腹血糖5.6mmol/l，低密度脂蛋白1.96mmol/l，高密度脂蛋白1.3mmol/l，甘油三酯1.6mmol/l，总胆固醇4.06mmol/l，肾功能：血肌酐50mmol/l，尿素3.2mmol/l，尿酸235mmol/l，血钾4.5mmol/l，心脏超声：左室舒张功能减弱，各心腔正常大小，EF：75%。心电图：窦律，大致正常心电图。胸片：两肺未见明显异常。血管超声：双侧颈动脉内膜毛糙，未见明显斑块形成；双下肢动脉内膜毛糙，未见明显斑块形成。腹部超声：肝胆胰脾肾未见明显异常。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能1级（NHYA）；高血压病2级（极高危）。入院后经右桡动脉入径以5F-Tig多功能造影导管行冠脉造影(CAG)检查，造影前左右冠脉均经导管给予硝酸甘油200mg，造影结果显示：前降支中段局限性狭窄75%-80%（见图1），余冠状动脉正常。为更好的了解冠脉内病变长度、斑块性质及斑块负荷等情况，进一步完成血管内超声(IVUS)检查，更换指引导管，将Runthrough导丝送至前降支远端，经指引导管给予硝酸甘油200mg至冠状动脉内，后将血管内超声探头沿导丝送至病变部位的远端，由远端至近端自动回撤连续匀速检查，并在病变处再次手动回撤验证。血管内超声(IVUS)检查提示：见图2为病变远端，血管内径约3.0mm，管腔面积6.22mm^2；图3为前降支中段血管病变最重处，血管显负性重构，6点至12点方向见偏心性纤维斑块，斑块负荷约48%，最小官腔面积3.23mm^2；图4为病变近端，1点至8点方向见“半月现象”，在心动周期内可见管腔变化，为心肌桥[1]。

虽血管内超声(IVUS)提示前降支中段最小管径小于4.0mm^2，但因病变血管存在负性重构，测量斑块负荷仅48%，病变近端伴有心肌桥；有研究表明心肌桥内植入支架后支架内再狭窄率及主要不良事件发生率明显升高[2]，另有心肌桥内植入支架后冠脉破裂报道。结合患者无典型胸痛发作情况，从未受规范化药物治疗，血管内超声(IVUS)提示斑块为纤维稳定斑块，斑块负荷48%，综合考虑后放弃支架植入，加强降脂等药物治疗，门诊随访，半年至一年内复查冠脉造影(CAG)及血管内超声（IVUS）情况。

2.讨论

冠脉造影(CAG)获得的是二维管腔影像，并不能直接反映血管内管腔；虽可有多角度观察病变部位增加准确性，但因斑块形态及投影角度仍会对造影产生影响；另外冠脉造影(CAG)检查结果还受术者的造影技术及狭窄程度判断的临床经验影响。当冠状动脉狭窄合并心肌桥时，冠脉造影(CAG)较易漏诊心肌桥。冠脉造影(CAG)对于冠状动脉有无负性重构方面无法给出相应提示，冠脉造影(CAG)报告结果在负性重构血管中比血管内真实狭窄显示更严重，可导致植入过大尺寸的支架，使得冠脉破裂、支架边缘夹层等不良事件增加。血管内超声(IVUS)被称为冠脉内检查的第三只眼，随着几十年技术的发展，其分辨率不断提升、通过性增强，在冠脉介入治疗中运用更加成熟。血管内超声不仅能准确测量血管内斑块负荷比例、病变血管两端正常血管正常内径，还能判断斑块性质[3]，测量血管病变长度，能为术者提供最直观的信息。冠脉介入治疗在血管内超声(IVUS)指导下选择支架尺寸方面更精确，支架尺寸更大，膨胀更充分，后扩张球囊应用更多，能获得更大的官腔面积[4]；在支架植入术后可判断支架植入后是否有支架膨胀不良、支架贴壁不良、病变覆盖不全、支架边缘夹层等情况，减少支架内再狭窄、血栓形成的重大不良事件发生，利于患者愈后。血管内超声(IVUS)在当今冠脉介入治疗中扮演着越来越重要的角色，尤其在指导复杂病变（左主干、分叉部位、CTO或者长病变）的冠脉介入治疗中患者的病死率有明显的下降；在多个研究荟萃分析表明，血管内超声（IVUS）指导左主干病变介入明显降低了全因死亡、心源性死亡和支架内血栓形成风险[5]。血管内超声能明确斑块性质为术者提供更佳治疗方案，例如环形严重钙化斑块可直接选择冠脉内旋磨，富含脂质斑块则需预防无复流现像，故建议在条件允许的情况下，在所有介入治疗中都应尽量使用血管内超声(IVUS)检查配合，可指导纠正措施和优化支架植入结果，利于患者。目前在我国因经济及其他因素，血管内超声普及率偏低，大多只在三级医院拥有，随着我国经济发展，医疗条件不断改善，血管内超声将更加普及，在冠脉治疗中发挥重要作用。

【参考文献】

[1]YamadaR,SchnittgerI,TremmelJA,etal.Abstract12745:IsMyocardialBridgingTrulyBenign?ImpactofMyocardialBridgingInducedArterialCompressiononAtheroscleroticPlaqueFormation.Circulation,2012,126(21):A12745.

[2]苏永才,张小乐,吴剑胜等.心肌桥对冠脉支架内再狭窄的影响[J].中国心血管病研究,2007,5(11):813-815.

[3]高晓飞,蒋晓敏,肖平喜等.血管内超声在冠脉疾病诊断和介入治疗中的应用[J].现代生物医学进展,2015,15(24):4790-4793.

[4]倪祝华,杨新春,王乐丰等.血管内超声显像在冠心病支架植入术中的应用[J].中国介入影像与治疗学,2007,4(1):1-7

[5]YeY，YangM，ZhangS，eta1.Percutaneouscoron8ryinterventionin1eftmaincoronaryarterydiseasewithorwithoutintravascularultmsound:ameta-analysis[J].PLoS0ne，2017，12(6):e0179756.DOI:10.137l，joumal.pone.0179756.