品管圈在降低腹膜透析患者营养不良中的应用

品管圈在降低腹膜透析患者营养不良中的应用

王添

王添

（同济大学附属同济医院肾内科上海200065）

【摘要】目的：将品管圈应用在腹膜透析患者营养不良中，已达到降低腹膜透析患者营养不良的发生率。方法:通过成立品管圈小组、确定品管圈主题、制定品管圈活动计划，对2017年1月—2017年5月腹膜透析营养不良患者的原因进行调查和分析，提出相应的对策及改进措施并落实实施。再调查2017年6月—12月腹膜透析营养不良患者发生人数，进行比较。结果：开展此次活动，腹膜透析患者营养不良发生率由活动前的38.6%下降至活动后的13.4%，差异具有统计学意义(P＜0.01)。结论：将品管圈应用到降低腹膜透析患者营养不良中，能够有效减少腹膜透析患者营养不良的发生，提高护士的综合素质，更好的服务于患者。

【关键词】品管圈；腹膜透析；营养不良

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）21-0245-02

品质管理圈（qualitycontrolcircle，QCC），指为了解决工作中的某个问题，自发组合成小团体，应用相关工具进行原因分析，找出并解决关键性问题，以达到改善质量的目标，又称为品管圈。小团体在自我和相互启发下，运用各种方法，对工作质量进行不断改善的活动，称为品管圈活动[1]。为了更好地落实优质服务以及适应现代医学模式的转变以及健康观念的更新，近些年来国内各地引进品管圈投入在医药卫生事业中。腹膜透析是治疗终末期肾脏病简便、安全、有效的血液净化方法，近些年来腹膜透析技术得到较好较快发展，长期生存率及技术生存了得到了较大提高，但营养不良仍是腹膜透析患者常见的并发症之一。欧美国家发生率为18.0%～56.0%[2]，我国为30.0%～54.4%[3]，严重影响患者的生存率和生活质量。希望能够通过品管圈活动，正确分析判断透析患者的营养状况、及早发现和预防营养不良的发生，对进一步改善腹透患者的营养状况、提高生存率和生活质量有着十分重要的意义。

为了降低腹膜透析患者营养不良的发生率，我科开展了相关主题的品管圈活动，并且取得了较好效果。现报道如下。

1.资料

1.1一般资料

我院腹膜透析中心现阶段共有腹透患者共197名，收集2017年1月—5月在我院腹膜透析中心治疗的患者中符合营养不良条件有76例，男44例，女32例，年龄28～79岁，平均年龄(66.9±12.7)岁。排除标准：在研究期间改血透，病死及外地患者无法随访者。

1.2营养不良评判标准[4]

（1）三头肌皮肤皱褶厚度男≤6cm，女≤12cm；（2）生化指标：血清白蛋白＜35g/L，血清前白蛋白＜300mg/L；（3）Kt/V＜2；（4）主观综合性营养评估法(SGA)≥7.5分。

2.方法

2.1品管圈成立

一名辅导员（护士长担任）一名圈长（推举产生）六名圈员（科室骨干）自发组织形成，要求学习品管圈知识，明确自身责任，团结协作、共同进步为目标。经过召开圈会，征集圈名、圈徽设计方案，经投票最终将圈名定为“优肾圈”，并设有圈徽。希望通过全体圈员以我们优秀的团队，优质的护理，优等的理念，优化患者的肾脏。

2.2主题选定

采用品管圈活动主题矩阵表。并从上级政策、迫切性、重要性、可行性、圈能力等综合因素及本圈员的能力多个维度进行评价，每个维度以“5、3、1”的评分法汇总出分，分数最高者即为本次活动主题。最终将主题确定为“降低腹膜透析患者营养不良的发生率”。

2.3制定品管圈活动计划

活动时间为2017年1月—12月，品管圈小组会每２周召开１次。圈长及时掌握活动进展情况，重视圈员的不同意见，采纳积极成果。同时，制定品管圈活动计划表，包括：品管圈理论学习、选定主题、分析原因、制定目标、实施对策、成果讨论、总结经验等步骤，落实时间与责任人。

2.4现状分析

品管圈小组人员列出了腹膜透析患者发生营养不良的常见原因有蛋白质、热量摄入不足；透析不充分；炎症；代谢性酸中毒；残余肾功能。再从收集的78例营养不良的患者中统计分析发生原因，结果显示：蛋白质、热量摄入不足有28人（36.8%）；透析不充分有20人（26.3%）；炎症有14人（18.4%）；代谢性酸中毒有9人（11.9%）；残余肾功能减少有5人（6.6%）。根据意大利经济学家帕累托的二八定律[5]，蛋白质、热量摄入不足、透析不充分、炎症累计百分比达到81.5%，因此我们将此三项作为本次活动的改善重点。见表1。

2.5目标设定

按品管圈活动目标计算公式计算出目标值：活动目标=现况值－(现况值×改善重点×圈能力)[6]。依据现状分析，结果显示腹膜透析患者营养不良的发生率现况值为38.6%，改善重点的累积百分比为81.5%，主题评价圈能力得分为80%。确定本圈的目标值为到2017年10月底腹膜透析患者营养不良的发生率降低至13.4%。

2.6原因分析

通过对发生营养不良患者的各种原因进行详细分析，从医护人员因素、患者因素、管理因素等方面进行查找、分析；结果：（1）医护人员对患者培训宣教不够全面，没有为患者制定合理的膳食表；（2）患者饮食不合理，对饮食知识认识不足，操作不规范，依从性差；（3）随访制定、档案管理不完善。

2.7制定对策及实施

2.7.1医护人员对患者培训宣教不够全面，没有为患者制定合理的膳食表制定健康教育培训内容：（1）腹膜透析的概念、原理和操作方法；（2）腹膜透析常见问题的处理；（3）家居腹膜透析的要求；（4）饮食护理，包括营养管理的目的、意义，食物的营养结构，常用食物的成分，膳食摄入的计算，食品交换法等[7]；（5）腹膜透析营养不良的原因和后果；（6）铁剂和促红细胞生成素的应用；（7）自我监测方法等。由肾内科医生、护士及营养师运用多媒体（PPT）、实物模具、书籍、图片、宣传栏、宣传手册等形式展现健康教育内容对患者和家属进行专业的营养和饮食指导，发放《腹膜透析营养指导手册》及《饮食日记本》，用计算机软件按食物成分表计算各种营养素摄入量及饮食结构，分析结果反馈给患者并给予具体指导，为每位患者制订参照食谱。

2.7.2患者饮食不合理，对饮食知识认识不足，操作不规范，依从性差更换食物的种类及烹调方法；纠正不良饮食习惯；改善食欲，并提供常用食物营养含量手册，包括腹膜透析患者的饮食常识；食物成分表；食物中磷与蛋白质的相对含量比值表；常见的高钾食物；高膳食纤维食物表；标准食谱推荐；饮食回顾和记录等内容，使患者详细理解食物的营养结构。

反复向讲解手卫生和腹透管维护的重要性，强化培训和考核手卫生及隧道口护理。指导病人操作前先正确的流动水洗手、戴清洁口罩，护士耐心讲解复查的重要性、意义、发生腹膜炎的风险等，并定期电话督促按时复诊。

2.7.3随访制定、档案管理不完善腹膜透析随访管理很重要，QC小组制定详细的随访制度，并设有专人进行档案管理。每周一次的腹膜透析门诊，腹膜透析护士会详细询问病情、护理查体，面对面的进行健康指导；电话随访简便快捷，每月对每位患者进行一次电话随访，详细了解患者在家腹透及饮食情况。但两者弊端是仅听患者主诉，并没有入户实地查看患者家庭环境。因为腹膜透析是居家治疗，除了规范治疗和透析方案外，更多依赖于患者自我管理水平和专业人员的随访管理，所以我们QC小组根据患者的情况也会进行家庭访视。

2.8统计分析

采用SSPS17.0统计学软件处理研究中所有相关数据，计量资料以x-±s表示，计数资料以例数和率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.结果

活动前197名腹膜透析患者中发生营养不良的患者有76名，发生率为38.6%，76名营养不良患者经过改善后降至为26名，发生率为13.2%，可见活动后营养不良的发生率明显低于活动前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

4.讨论

品管圈的落实有效提高了对降低透析患者营养不良的发生。优质的基础护理工作是实现患者满意目标、提高服务质量的关键所在[8]。品管圈活动实施过程中，优肾圈成员集思广益，不断完善，调动了整体积极性，更加注重我们科的团队精神，把科学的管理以及人性的管理相结合，让每位圈员都能享有自由权，参与权，管理权，各抒己见，集思广益从而让每个人都能达到更高的层面，整个团队得到更大的成就，每个病人都能够有针对性获得更好，更优质的服务。品管圈是一种科学的管理制度，也是务实的工作流程，管理层亲民，鼓励学习，改善人际关系，更加能够提高工作效率，做出更好决策。对与腹膜透析患者营养不良要从多方面多角度深入分析，做到具体问题具体分析的矛盾的特殊性这一哲学原理，进行综合性评估及分析。以制定合理合适的方案为患者使用，力求集思广益，一心一意减少患者预想之外的并发症的出现，以提高患者的生活质量为宗旨，改善远期预后为短期发展核心，提高患者生产率为长期目标。

【参考文献】

[1]张幸国．医院品管圈活动实战与技巧[M]．杭州：浙江大学出版社，2010：5.

[2]JJCarrero,PStenvinkel,LCuppari,etc.,EtiologyoftheProtein-EnergyWastingSyndromeinChronicKidneydisease:AConsensusStatementFromtheInternationalSocietyofRenalNutritionandMetabolism(ISRNM)[J]．JRenNutr,2013,23(2):77-90.

[3]刘文虎．营养不良对腹膜透析预后影响及处理对策[J]．中国实用内科杂志，2013，43（6）：436-437．

[4]董捷，范敏华，齐惠敏，等．腹膜透析患者营养不良和蛋白质能量摄入不足的临床影响因素分析[J].中华医学杂志，2002，82(1):61-65．

[5]后东生．卡耐基管理精要[M].北京：中国时代经济出版社，2002:393-395．

[6]张幸国．医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010：32-34．

[7]袁真．持续非卧床腹膜透析患者的饮食指导[J].护理实践与研究，2008，5（23）：101-102

[8]江会，刘薇群，贺建雄，等．基础护理实施与患者对护理质量满意度的相关性分析[J].解放军护理杂志，2010，27（6B）：897-898.913