臀大肌肌皮瓣联合持续性低负压封闭引流技术修复坐骨结节褥疮的临床探讨

臀大肌肌皮瓣联合持续性低负压封闭引流技术修复坐骨结节褥疮的临床探讨

李峥何小龙张兵

（四川省医学科学院/四川省人民医院烧伤科四川成都610072）

【摘要】目的：探讨臀大肌肌皮瓣联合持续性低负压封闭引流技术修复坐骨结节褥疮的临床疗效。方法：2010年1月—2016年12月，我科收治坐骨结节褥疮12例，行局部扩大切除后形成组织缺损，缺损范围5.0cm×4.2cm～10.3cm×8.5cm，采用同侧臀大肌肌肌皮瓣带蒂转移联合皮瓣区域持续负压引流修复同侧坐骨结节褥疮。结果：12例患者皮瓣全部成活，且一期愈合;术后随访1年～7年，无局部复发，修复后外形满意。结论：臀大肌肌皮瓣联合持续性低负压封闭引流技术可以满意修复坐骨结节褥疮软组织缺损，是一种安全，可靠的治疗方法。

【关键词】臀大肌肌皮瓣;坐骨结节;褥疮;缺损；持续性低负压封闭引流技术

【中图分类号】R632.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）10-0197-02

Clinicalstudyofgluteusmaximusmyocutaneousflapcombinedwithcontinuouslownegativepressurecloseddrainagetechniqueintherepairofbedsoreofthesciatictubercle

LiZheng,HeXiaolong,ZhangBing.

SichuanAcademyofMedicalSciences.BurndepartmentofSichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu,Sichuan,610072

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectofgluteusmaximusmyocutaneousflapcombinedwithcontinuouslowvacuumsealingdrainageinthetreatmentofbedsoreofthesciatictuberosity.MethodsFromJanuary2010toDecember2016,12caseswereadmittedtoourdepartmentforlocalexpansionofischialtuberositydecubitus,formingtissuedefectafterexcisionofdefect5.0cm×4.2cm~10.3cm×8.5cm,usingthesamesidegluteusmaximusmyocutaneousflappedicledskinflaprepairareaofcontinuousnegativepressuredrainagetheipsilateralsciaticnodulesofbedsore.ResultsAlltheflapssurvivedin12casesandhealedinonestage.Thepatientswerefollowedupfor1yearsand-7years.Nolocalrecurrencewasfoundandtheshapewassatisfactoryaftertherepair.ConclusionThegluteusmaximusmyocutaneousflapcombinedwithcontinuouslowvacuumsealingdrainagetechniquecanbeusedtorepairthesofttissuedefectofthebedsoreinthesciatictuberosity,anditisasafeandreliabletreatmentmethod.

【Keywords】Gluteusmaximusmyocutaneousflap;Sciatictuberosity;Bedsore;Defect;Persistentlownegativepressuresealingdrainagetechnique

坐骨结节处是截瘫病人褥疮的好发部位，褥疮形成的溃疡可侵及皮肤全层、肌肉层、骨面，通常溃疡周边皮下可形成巨大的潜腔，溃疡经久难愈，给患者生活上和精神上造成巨大痛苦。治疗褥疮和减轻患者病痛，提高患者生活质量是临床上需要解决的主要问题。我科室于2010年1月—2016年12月收治坐骨结节褥疮12例，应用同侧臀大肌肌肌皮瓣带蒂转移联合皮瓣区域持续低负压引流修复同侧坐骨结节褥疮获得满意的治疗效果，现将治疗结果报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2010年1月—2016年12月我科室收治12例坐骨结节褥疮患者，男3例，女9例；年龄21～79岁，平均43岁，病程0.2～10年。其中3期褥疮2例，4期褥疮9例；既往已行手术修复后5年复发褥疮1例。褥疮溃疡切除及周边潜腔扩大切除后的缺损范围5.0cm×4.2cm～10.3cm×8.5cm。

1.2方法

手术在全麻下操作（减少术中肌肉张力），标记病灶及四周需要扩大切除的皮肤范围，术中切除炎性皮肤及皮下区域内所有的炎性组织及坐骨结节囊性组织，受区创面彻底止血后反复双氧水，生理盐水，碘伏冲洗处理，根据受区大小所需设计臀大肌肌皮瓣的供区范围，肌皮瓣最大范围在臀大肌上缘髂骨翼近骶骨背面处沿臀大肌外侧缘至同侧坐骨结节处之内区域，皮瓣滋养血管为臀上及臀下血管，从设计皮瓣的坐骨结节创面外侧处开始至髋部大转子内侧，先切开皮肤，皮下及深筋膜显露臀大肌下份，于大转子内侧处切开臀大肌止点处肌束至肌间脂肪组织，以肌间脂肪为解剖平面向内下侧切断臀大肌下份肌肉后向内上侧分离皮瓣至臀下血管附近处，暂不显露臀下血管，试着将分离好的皮瓣向受区创面推进旋转覆盖创面，如皮瓣张力适中可进行缝合封闭创面，如张力大继续沿臀大肌外缘向内上方切开皮肤及肌肉至髂骨翼面处；再进行推进旋转覆盖创面，如皮瓣张力仍然过大可于臀下血管处切断臀下血管及臀下神经，继续于臀中肌及梨状肌表面向内上方分离皮瓣至臀上血管附近，切勿损伤臀上血管。完成皮瓣制作后检查皮瓣血运，冲洗皮瓣及皮瓣下继发创面，用美蓝标记整个皮瓣游离范围及受区范围，将皮瓣转移至受区间断缝合覆盖缺损（务必使臀大肌肌肉组织填塞满整个受区消灭死腔）。供区直接拉拢缝合。无需放置引流管。将VSD材料按照美蓝标记范围覆盖供区、受区及切口。负压大小设置于-50mmhg。术后观察负压装置有无漏气，负压材料有无积血，负压引流罐每天渗液情况。术后10天拆除VSD负压装置检查皮瓣，术后12天到15天拆线。

2.结果

本组12例患者肌皮瓣全部成活，且一期愈合，术后随访1年～7年，无1例复发，患者生活质量明显提高。

3.讨论

人体在坐位时因坐骨结节区域承受了身体上方几乎所有的压力，对于行动不便，神经感觉差的患者长时间坐位容易形成褥疮[1]，同时因其在身体位置恰好在臀部与大腿后份之间的皮肤皱褶处造成护理困难导致褥疮容易进一步的感染、坏死、扩大[2]。因此坐骨结节区域的褥疮侵袭范围大，深度深，为彻底切除褥疮及周边感染坏死组织一般会造成的皮肤软组织缺损较大，对于坐骨结节褥疮切除后的深而大的缺损治疗，所选取修复的组织瓣应具有组织量大，能够进行充分填塞且填塞的组织具有较强的抗压能力，避免再次复发[3]。因此臀大肌肌皮瓣正是该治疗的首选方法之一[4]。

臀大肌肌皮瓣的特点：臀大肌外观呈菱形，位置表浅，肌腹大而厚。肌的主要功能是使大腿伸展、外旋。臀大肌起于髂嵴后部，骶尾骨背面和骶结节韧带，肌纤维斜向外下，上半部与下半部浅层纤维止于髂胫束，下部深层纤维止于股骨臀肌粗隆。臀大肌血供主要由臀上血管和臀下血管滋养，臀上血管经梨状肌上缘进入臀部后即分为深、浅两支。深支走行于臀中肌深面，滋养臀中肌和臀小肌；浅支在梨状肌于臀中肌间隙穿出后分成数支呈扇形分布至臀大肌上半部。臀下血管于臀下神经伴行经梨状肌下缘穿出后，肌支支配臀大肌下半部，皮支在臀大肌下缘浅出后供养肌后侧皮肤，臀上血管与臀下血管在肌肉内有丰富的吻合。其血供类型属于双优势血管蒂型。即臀上血管和臀下血管均可单独供应整块肌肉。术中切断其中的一组血管亦可保证整个臀大肌血供。临床上根据需要形成臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、臀股部肌皮瓣及全臀大肌肌皮瓣。因此在使用臀大肌肌皮瓣时只要操作得当几乎不会发生皮瓣血供障碍的情况而且臀大肌肌腹肥而厚，能有效的填塞受区因组织坏死切除后造成的深部缺损。

但是单纯使用臀大肌肌皮瓣在治疗过程中遇见了很多问题:常见的有皮瓣与受区不粘连形成新的潜腔[5]，皮瓣与受区缝合后因组织张力导致缝线发生切割皮肤至伤口经久不愈，伤口发生感染需要再次手术清创缝合[6]。而臀大肌肌皮瓣联合持续低负压引流后很好的解决了上述问题。其优点如下：（1）皮瓣在负压持续作用下与创面基底长时间牢固贴合消灭残留的死腔且不受患者翻身等护理的影响。（2）因负压材料在工作时是呈现收缩状态类似蝶形胶布的作用，因此把切口的缝线的张力减至最小。（3）持续性负压引流可使伤口及皮瓣保持干燥状态避免感染，也避免了因护理不当如大小便失禁造成的伤口污染问题。缺点：（1）负压材料会影响皮瓣的供血且放置负压材料后医生无法术后观察皮瓣的血运状况，因此需使用低负压减少对皮瓣的血运影响且术中使用负压材料覆盖皮瓣前需观察皮瓣血运情况，在皮瓣血运充分，有足够把握后才能使用。（2）负压材料价格较贵增加患者的经济负担。

臀大肌肌肌皮瓣血供丰富，运用臀大肌肌皮瓣联合持续性低负压封闭引流技术可以满意修复坐骨结节褥疮，有效减少术后并发症，是一种安全，可靠的治疗方法。

【参考文献】

[1]王勇.臀大肌上部肌皮瓣转移修复骶尾部压疮3例观察[J].临床合理用药杂志,2010年03卷21期,36-36页.

[2]章祥洲,徐东卫,李方奇,许瑾.岛状臀大肌肌皮瓣在臀部软组织缺损修复中的应用[J].中国美容医学,2010年19卷7期,974-975页.

[3]张乐明,冯建书,郑伟,岳民生,张彩霞,付强,张新波.应用臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮[J].临床误诊误治,2008年21卷4期,53-54页.

[4]张春雷,张建平.臀大肌肌皮瓣的解剖学特点及临床应用[J].医学综述,2011年17卷12期,1821-1823页.

[5]苏振国,金国明,张长丹.负压封闭引流术联合臀大肌上部肌皮瓣转移术修复骶尾部压疮的应用[J].中国卫生产业,2012年09卷17期,125-126页.

[6]汪国栋,余国荣,陶圣祥,邓凯,余黎.臀大肌肌皮瓣在骶尾部软组织缺损修复中的应用[J].医学新知杂志,2010年20卷2期,76-77,80页.