艾滋病合并结核性脑膜炎38例临床特点分析

艾滋病合并结核性脑膜炎38例临床特点分析

张双梅王丽

张双梅王丽

(云南省传染病专科医院感染一科云南昆明650301)

【摘要】目的探讨艾滋病合并结核性脑膜炎患者的临床特点，提高对艾滋病合并结核性脑膜炎认识和诊治水平。方法回顾分析38例艾滋病合并结核性脑膜炎患者感染途径、临床表现、辅助检查、治疗及转归。做到早发现，早治疗，遏制该病的蔓延和发展。提高生存率。

【关键词】艾滋病结核性脑膜炎

【中图分类号】R572.91【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0392-02

艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的一类获得性免疫缺陷综合征。近几年来，艾滋病发病率不断上升，发生机会性感染的病例也逐渐增多。结核病是艾滋病患者晚期最常见的机会性感染之一,其死亡率大约是单纯结核的4倍[1]。艾滋病多合并播散性肺结核和肺外结核,其中，结核性脑膜炎是最严重肺外结核之一。现对我院感染一科2010年1月—2013年12月收治的38例艾滋病合并结核性脑膜炎38例，现将其临床特点及诊治体会作临床分析。

1临床资料

1.1一般资料本组35例艾滋病合并结核性脑膜炎患者，男21例，女17例;年龄28～52岁，平均36岁;已婚25例，未婚13例。农民23例，个体6例，其它9例。HIV感染途径:静脉注射吸毒20例，性接触13例，不详5例。

1.2临床表现

①发热:38例中35例有不同程度的发热，其中高热(39.1～40.0℃)5例，中等度热(38.1～39.0℃)20例，低热(37.3～38.0℃)13例。②头痛、呕吐:38例中35例发生头痛，其中29例伴有呕吐。③抽搐、昏迷、意识模糊:4例发生抽搐2例昏迷，10例意识模糊。④结核中毒症状:36例伴有不同程度的结核中毒症状，如乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、消瘦等。⑤其它神经系统损害:神经损害导致视力下降2例，偏瘫3例。全部病例均有脑膜刺激征，主要为颈项强直或克尼格征阳性。合并肺结核11例，并发结核性胸膜炎2例，淋巴结结核5例，真菌感染15例，肺部感染PCP3例，合并丙型肝炎5例，30例结核病为初发病例，8例为复发病例。

1.3实验室检查①血HIV抗体检测:全部病例均经我院或疾病控制中心HIV-Ab(ELISA法)初筛阳性后经蛋白印迹法确认阳性。艾滋病诊断符合2001年我国艾滋病诊断标准[2]。27例患者CD4+计数50～200个/μL，6例为200-300个/μL，5例为小于50个/μL。②其他实验室检查:8例痰涂片抗酸杆菌阳性，10例痰结核杆菌培养阴性，15例血结核抗体阳性，血沉＞20mm/h。③脑脊液检查31例有压力增高；脑脊液外观多为无色透明,微黄稍混浊者10例,毛玻璃样1例。全部病例脑脊液白细胞均轻-中度升高，淋巴细胞升高为主。均有脑脊液蛋白不同程度升高，糖降低30（78.9%)，氯化物降低31（81.5%)。全部病例脑脊液革兰氏细菌染色、墨汁染色及细菌培养均阴性。分枝杆菌培养阳性9例。脑脊液TB-DNA阳性5例。全部病例行脑CT增强扫描或MRI:脑膜增厚21例，脑实质密度不均结节及环状影5例，血管炎性脑梗死6例，脑积水3例.

1.4治疗及预后

38例均给予如下治疗:均给予严格卧床休息，给予吸氧，采用HRZE+左氧氟沙星+阿米卡星方案抗结核治疗，强化期3个月后减为HR或HRE口服，巩固期9-15个月，同时加用糖皮质激素(地塞米松0.2～0.4mg/kg?d，6～8w)，视病情应用脱水剂，胃黏膜保护剂，同时抗感染、抗真菌、对症、营养及支持等治疗。经3个月以上住院治疗，好转34例(89.4%)，无好转4例(5.8%)，住院期间死亡2例。28例患者治疗结核1-3月后给予不含NVP的三联HAART治疗。

2讨论

结核病是艾滋病患者的主要机会性感染之一，由于HIV大量破坏T淋巴细胞中的CD4细胞，引起CD4细胞凋亡，使T细胞介导的细胞免疫反应受抑制，导致细胞免疫严重缺陷，机体抵抗力下降。以细胞介导免疫为主的结核感染，尤其是CD4细胞在结核免疫中起主导作用，CD4细胞减少，对结核菌的杀伤作用明显下降，故结核病是HIV/AIDS最常见的最先发生的机会性感染［3］。结核性脑膜炎是艾滋病患者特别是晚期患者最常见的颅内机会性感染，也是最严重结核病。其临床表现复杂，由于其免疫功能低下，临床表现常不典型。本组艾滋病合并结核性脑膜炎患者有以下特点：均见于艾滋病晚期患者,以青壮年农民为主,临床表现多种多样,主要表现为发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征以及不同程度的艾滋病相关表现及合并肺结核、淋巴结结核。腰穿脑脊液压力升高,白细胞升高,淋巴细胞升高为主,蛋白质升高,糖降低,氯化物降低。血沉高。行脑CT增强扫描或MRI:发现脑膜增厚，脑实质密度不均结节及环状影及血管炎性脑梗死，脑积水等改变。分枝杆菌培养阳性率及脑脊液TB-DNA阳性率均不高。据文献报道应用PCR检查结核杆菌DNA,阳性率仅为43%,阳性结果具有特异性。“假阴”病例较高,可能由于细菌分布不均匀性,试剂盒的不敏感性和特异性等有关[4]。因此高度怀疑结核性脑膜炎又不能确诊的患者应尽早行诊断性抗结核[5]治疗。结脑早期合理化疗是预后的关键。用药宜早、及时、合理。联合使用HRZE+左氧氟沙星+阿米卡星方案抗结核治疗，强化期3个月，减为HR或HRE口服，巩固期9-15个月，在抗结核基础上使用足量的肾上腺皮质激素,可有效地减轻脑水肿,改善脑脊液回流障碍的作用,尤其是适用于昏迷患者。症状缓解后渐减量,不宜减量过早过快,以免引起反跳现象;选择有利的时机同时行HAARE治疗也是治疗成败的关键。由于TBM病情重，疗程长，病死率，致残率高，后遗症多，应高度重视。

参考文献

[1]项小培,李兴旺,徐克沂.艾滋病治疗学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2007:372.

[2]CorbettEL,WattCJ,WalkerN,MatherD,WilliamsBG,RavigliontMC,DyeC.Thegrowingburdenoftuberculosis.globaltrendsandinteractionswiththeHIVepidemic[J].ArchIntem

Med,2003,163(9):1009-1021.

[3]罗永艾．结核病合并人类免疫缺陷病毒/艾滋病的诊断[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(1):656－658

[4]潘毓萱.规范PCR技术在我国结核病诊断中应用研究.新医

[5]刘风霞刘雪云战云飞结核性脑膜炎96例临床分析临床肺科杂志2012年3月第17卷第3期.