1例低温生物监测阳性及结果判断滞后案例分析

1例低温生物监测阳性及结果判断滞后案例分析

王兰英陈安会

王兰英陈安会

（广汉市人民医院四川广汉618300）

【摘要】生物监测在消毒供应中心尤为重要，它直接反应灭菌物品的灭菌质量，生物监测阴性说明灭菌器灭菌合格，阳性则不合格。本文通过此案例所暴露出的缺陷，利用员工的头脑风暴，完善相关操作规程及考核细则，提升团队文化建设。

【关键词】生物监测阳性；结果判断滞后；案例分析

【中图分类号】R472.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）28-0234-02

Caseanalysisof1casesoflowtemperaturebiologicalmonitoringpositiveandoutcomejudgementlag

WangLanying,Chenanhui.GuanghanPeople'sHospital618300

【Abstract】Biologicalmonitoringinthedisinfectionofthesupplycenterisparticularlyimportant,itdirectlyreflectsthequalityofsterilizationproductssterilization,biologicalmonitoringnegativeindicatingsterilizationofthesterilizer,thepositiveisunqualified.Thisarticlethroughthiscaseexposestheflaw,utilizesthestaff'sbrainstorming,consummatestherelatedoperationrulesandtheappraisalrule,promotestheteamcultureconstruction.

【Keywords】Biologicalmonitoringpositive;Resultjudgmentlag;Caseanalysis

生物监测是生物个体、群体或群落对环境污染或者变化所产生反应阐明环境污染的状况，从生物学角度为环境质量的监测和评价提供依据。生物监测对环境素质的优劣更具有直接和指示作用[1]。而生物监测在消毒供应中心尤为重要，它直接反应灭菌物品的灭菌质量，生物监测阴性说明灭菌器灭菌合格，阳性则不合格。我科于2018年6月24日发生一例低温过氧化氢等离子体生物监测阳性及结果判断滞后的事件，科室工作人员采取了积极的应对措施，从中得到很多启示和教训。现分析如下。

1.事件的经过

1.1生物监测阳性事件的经过

2018年6月21日低温灭菌共计3锅，灭菌器编号（3），根据行业标准，过氧化氢低温等离子体每天至少要求进行一次灭菌循环的生物监测，当天消毒员在进行第一锅灭菌时即3-1进行的生物培养，（目前使用的是48小时出结果的生物培养仪），培养结束时间即结果判断时间为6月23日14时，但由于该天当班消毒员上班时间离岗，也未进行交接班，导致未按时进行生物监测结果的判断，直到6月24日早晨7点30分消毒员发现后才进行结果的判断，发现生物结果培养阳性。延迟时间达18小时，事件发生后当班人员立即报告科室护士长，并启动应急预案。

1.2紧急应对措施

1.2.1启动应急预案：（1）立即通知院内和外消服务单位，申请停止使用4月26号所有低温灭菌无菌物品。（2）向主管部门护理部、院感科及分管院长汇报，汇报事件经过及处理措施，得到主管部门的指导和支持。（3）启动紧急情况下人力资源调配预案。立即召回未用灭菌物品，使风险降到最小。（4）21号低温等离子体灭菌物品共68件，召回33件（4月26号之前及之后的生物监测均合格）。（5）对召回的物品按照标准进行重新清洗、消毒、灭菌等各项监测指标合格后放行。（6）对已用的物品由院感科负责收集使用当天低温灭菌物品患者资料，并建立档案，进行病情进展的跟踪。

1.2.2于6月24日上午10点30分紧急召开科室质量小组成员会，对本次事件发生原因进行剖析，查找出根本原因，针对性的拟定整改措施，并加以贯彻执行，做到质量持续改进。

2.利用头脑风暴进行根本原因分析

2.1生物监测阳性及判断滞后根因分析

2.2通过员工头脑风暴结合我院实际情况查找出本次存在的最主要原因为：（1）科室在重点环节及节假日管理力度薄弱；科室请假制度及劳动纪律考核不健全。（2）员工在日常工作中未严格执行核心制度（如：交接班制度）；消毒员及当班其他工作人员未认真履行自己的岗位职责。（3）包装员在进行物品包装前未认真检查管腔器械干燥度（求速度-自述）。（4）消毒员当天的低温灭菌物品多（只有一台低温灭菌器），装载量过大，装载方式不规范等，生物培养时夹管用力过大，导致管内指示剂向外渗出造成污染而出现假阳性结果（本次阳性结果的主要原因）。（5）灭菌器本身的质量问题（今年三月厂家置换的一台低温灭菌器）。（6）6月23日下午值班消毒员因有事离开，加上周末，下午无需灭菌的物品，因此未向组长和护士长请假擅自离岗同时未向值班人员交班是（导致结果判断滞后）的直接原因。（7）当天值班人员也是科室年纪大的护士责任心不够，也未查看交班（黑板）的留言，也是导致结果判断滞后的主要原因。（8）护士长在对重点时段、重点环节及重点人群管理力度不够；包装、装载及生物培养等操作规程不健全。（9）设备、仪器欠缺（只有一台低温灭菌器而且容量小，无真空干燥柜等）与我们的工作量有出入。

3.拟定有效的整改措施

（1）通过科务会，对员工进行政治思想教育，学习医院考核细则，同时完成《团队与团队文化建设》业务教学，提高员工个人素养。（2）在科务会上重点强调核心制度、岗位职责、劳动纪律及一季度员工工作完成情况的通报。（3）严格执行去年通过QQC活动完善的包装操作流程。（4）完善低温灭菌物品的装载操作流程及生物培养操作规程等。（5）护士长和质控员及组长在重点环节、重点时段对重点人群加强监管，三人轮流值班，避免类似情况再次发生，特别是节假日值班人在岗情况进行考核并加大惩罚力度。（6）要求消毒员每次生物培养时及结果判断都必须以图片的形式上传科室微信群以证明培养的及时性，结果的准确性。此信息由科室护士长进行收集并记录，同时也便于监管。（7）重新拟定并完善灭菌器日常、定期维护保养记录本。（8）针对现在工作量的增多，向医院申请增加一台低温等离子灭菌器和真空干燥柜；同时申购一台低温快速生物阅读器；以杜绝类似不良事件再次发生。

4.小结

事件发生后我科采取积极有效的措施，经过近2个月的跟踪调查，结果此次事件没有造成医院感染的发生，未给医院及外来医疗机构的医疗活动造成很大的影响。

通过对此次事件的处理，从中得到很多体会和启示：（1）加强消毒供应中心人员的培训和管理，强化专业知识和操作技能。科室管理者在每一个环节、每一班次的安排必须考虑周全，更重要的要具有可操作性，防范于未然；（2）强加生物培养全过程的时时监控，特别是高温灭菌器定期生物监测和植入物器械每批次的生物监测（目前我们有极速生物阅读器）。（3）出现生物监测阳性结果和可疑阳性结果，及时汇报上级，并做到及时对结果进行判断，可以在患者手术前或其他诊疗操作前有充足的时间与患者进行解释沟通，取得患者的理解，减少患者的投诉，保证患者的安全。消毒供应中心也有足够时间进行召回处理。应对更加从容，不至于慌乱。（4）及时上报主管部门，使他们能及时对使用的患者病例资料的提取、病情观察及追踪，确保安全。

【参考文献】

[1]黄浩,周晓丽,何倩,曾庆,江东,陈慧.压力蒸汽灭菌生物监测结果阳性的应急处理[J].中国消毒学杂志,2015,32(1):71-72.

[2]杨大鹏.1次发生灭菌监测阳性结果的应对措施和启示[J].护理实践与研究，2013,10(2):83-84.

[3]俞英,张丽青,吴蒸,王晓础.低温等离子灭菌生物监测阳性结果的应急处理[J].浙江临床医学,2017,19（10）:1947-1948.

[4]金嵩,刘永宁,韩英,郑英.一例骨科植入型器械生物监测阳性的处理方法[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（48）:204.