经皮穿刺气管切开术在重症医学科的临床应用与护理

经皮穿刺气管切开术在重症医学科的临床应用与护理

张红梅

张红梅（四川省绵阳市中心医院重症医学科四川绵阳121000）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）28-0309-01

【摘要】目的经皮穿刺气管切开术(PDT)是一种微创、快捷、安全的急救技术,是重症医学科建立人工气道的新方法。我科近年来施行PDT20例，均取得满意效果。与传统的外科气管切开术相比，操作简便,并发症少，易于床边实施，是一种安全、实用的气管切开方法，值得临床推广应用。

【关键词】经皮气管切开术危重患者观察与护理

经皮气管切开术（PT）具有简单、快速、损伤小的特点，术中出血、皮下气肿、气胸等并发症少。因此，患者病情危急需行气管切开时，选择快速的经皮气管切开术技术很有必要。本院重症医学科采用PDT技术对2011年11月至2012年3月20例危重患者进行气管切开，效果良好，现报告如下

1资料与方法

1.1临床资料：本组患者20例，男15例，女5例，年龄26～75岁。颅脑损伤8例，支气管扩张合并肺部重度感染呼吸衰竭5例，胸部创伤4例，颈椎骨折伴截瘫2例，重症肌无力1例。其中18例已行经口气管插管、呼吸机辅助治疗。

采用英国Portex公司生产的经皮穿剌气管切开套件，其中包括手术刀、穿刺套管针、“J”型导丝、扩张导管、专用扩张钳、专用带套芯气管套管等。术前检查气囊是否漏气。

1.2术前准备：患者辅用异丙酚50～100mg静脉注射镇静，持续监测患者的血压、呼吸、心电图和经皮血氧饱和度。预先准备好呼吸机，操作前吸净口腔痰液后，将气管导管气囊放气后在喉镜明视下退出至气管导管气囊刚过声门的位置，保证呼吸道通畅。

1.3手术方法：采用导丝扩张钳法(GWDF)。患者取仰卧位，肩下垫高，使颈部过伸，头后仰，选择第2～3或3～4气管软骨环间隙正中位为切开穿刺点；常规消毒铺巾，以左手食指和中指固定气管，用1%利多卡因局部麻醉后，于穿刺点处横向切开1.5～2cm皮肤，用带2ml生理盐水的注射器与套管针连接，在切口中点向足侧45度角倾斜穿刺，先遇阻力后有突破感即入气管内，可以见气泡溢出，固定套管针的外套管，拔出针芯，将“J”形导丝经套管针的外套管送入气管腔内，拔出外套管，用扩张管经导丝导引旋入气管腔内，扩张穿刺口，再用专用扩张钳沿导丝穿透气管前壁，横向撑开扩张钳,适度扩大气管前壁创口，拔出扩张钳，将组装好的带内套芯的气管套管顺导丝推入气管腔内，迅速拔出导丝和内套芯，吸出气管内的痰液和血液，将气囊注入适量气体，将呼吸机管道与气管套管连接，切口上垫开口纱，用固定带稳妥固定，继续机械通气，拔出气管插管导管。

1.420例经皮气管切开患者手术顺利，从切皮到安置好气管导管时间为5-12分钟，出血量3-15ml,术中出现插管不畅经积极处理后好转。

2观察与护理

2.1术前健康指导：操作前如患者清醒，应做好解释工作，消除心理顾虑。手术后患者不能讲话,可以用笔交流，让患者有思想准备，使其配合治疗。充分吸净气道，口腔分泌物及声门下积液，保证呼吸道通畅。

2.2术前给药：术前给予镇静、镇痛,可静脉注射安定、丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼等,使其减轻疼痛。

2.3术中监测：患者的血压、脉搏、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图等,发现异常,如SpO2<90％时,应及时采取措施,确保氧气供给。使用呼吸机的患者,应预先提高吸入氧浓度,充分供氧。

2.4术后观察：观察局部有无出血,如局部有渗血,一般用凡士林纱条或碘伏纱条压迫止血,并给予镇静、止血药物。因套管固定带较松或外伤患者颈部肿胀消退后未能及时收紧固定带，套管随呼吸运动不断与组织摩擦，可发生术后出血，系紧固定带后，出血可很快停止。

2.5防止局部感染:严格遵守无菌操作,局部每日换药2～3次,有污染及时更换,吸痰时注意无菌操作,避免交叉感染。

2.6预防套管脱出：由于咳嗽、烦躁、皮下气肿、套管过短、体位改变、固定带过松等原因可引起套管移位脱出,应密切观察。如患者诉胸闷、呼吸困难,使用呼吸机患者气道压力增高,脉搏氧饱和度明显下降,应及时观察导管是否在位。套管脱出应立即处理,无自主呼吸的患者应闭合伤口,予面罩加压给氧,并立即通知医生。

2.7加强气道管理：一次性气管切开套管由于不能取下清洁消毒，痰痂易堆积，应加强气道湿化吸痰,防止气管套管堵塞。另外胸部物理疗法是防止肺部并发症，改善急慢性肺部疾病患者肺功能的物理治疗技术。清醒患者指导深呼吸和咳嗽，同时2小时更换休位一次配合胸部叩击和胸部震颤,有利于呼吸道分泌物的排出,有助于防止肺不张、肺炎的发生,扣击时手呈杯状,由下至上由外到内震颤。

2.8并发症的观察,有无皮下气肿、气胸、有无软组织.、气管粘膜切口的感染和出血、气管食管瘘、呛食拔管困难等。

3体会

采用PDT法进行床边气管切开,方法简便、易行,易于掌握实施,不易引起循环波动和缺氧。采用穿刺扩张方法,避免产生死腔,术后感染率降低,是一种实用的气管切开方法。但是也存在一些不足的地方，比如说切口小在放置的过程中放置困难，容易引起气管损伤或者是气囊破裂。在护理过程中严格执行操作规程，防止带机病人的呼吸机相关性肺炎的发生，注意观察病员病情变化，缺氧情况及肺部感染是否得到有效控制。尽可能早停机，早拔管。

参考文献

[1]张建凤.ICU危重患者经皮气管切开术的护理《实用临床医药杂志》201115，（8）.

[2]陈涛，葛敏，张杰等.经皮气管切开术的应用观察《山东医药》2010，50，（42）.