介绍一种指端微型皮瓣

介绍一种指端微型皮瓣

张景石林树生李志坚

张景石林树生李志坚

（山东黄金矿业<莱州>股份有限公司焦家金矿职工医院外科261400）

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0356-01

我院于2013年3月21日收治一例右手拇指电锯伤患者，男性，72岁。来诊时右手拇指背侧自近节中部以远，皮肤的桡侧2/3，甲床的桡侧半及远侧1/2缺损，损伤边缘参差不齐，末节指骨粗隆呈脱帽状缺损，末节指骨及伸指肌腱止点桡侧外露，指腹组织较完整。患者有高血压病史10多年，曾因脑血栓病住院两次，常年口服“阿斯匹林、卡托普利”等药物。急诊局麻下清创后，皮肤、皮下组织不可能覆盖末节指骨。与患者及家属交流病情后，选择拇指指端桡侧微型皮瓣修复指背皮肤缺损，术后愈合良好。具体手术过程如下：

采用拇指根部环形阻滞麻醉，扎弹性止血带。多次应用双氧水及生理盐水浸泡、冲洗，清创伤口，修齐残存甲床游离缘，与甲床远端平齐修平末节指骨断面。在指端桡侧平甲床远端先横行切开约6～7mm，至皮下组织层即可，不可过深，将指端皮肤软组织自尺侧向桡侧抚拢妥贴，充分比较后切开指端皮肤、皮下组织，使在指端桡侧形成一个三角形皮肤皮下组织块，其蒂部在指端桡侧。按指背筋膜蒂皮瓣的手术方法，在指端桡侧皮下层向近端锐性剥离，深层在骨膜浅面剥离，以保证指端动脉弓的细小分支含于皮瓣内。反复比较蒂部长度，至皮瓣能够轻松覆盖指背为止。松止血带，检查蒂部的指骨侧，如有动脉性出血，用5/0细丝线结扎止血。将皮瓣与指背创面疏松缝合固定，观察皮瓣血运，如红润，缝合指端桡侧伤口。残存的少片浅层创面用无菌油纱覆盖，纱布松松包扎。术后局部保暖，抗炎、活血等按筋膜蒂皮瓣术后治疗。

讨论：

对于不能用植皮修复的拇指中、末节背侧皮肤缺损，目前的治疗方法有多种，其中吻合血管的足（足母）趾腓侧皮瓣或（足母）甲皮瓣[1、2、3]游离移植修复拇指指腹缺损，在临床上基本能够达到缺什么补什么，缺多少补多少的境界，而且外观及感觉功能恢复好，手术本身对供区足趾损伤不重，修复后患者满意度高，成为对美观要求高的年青患者的首选术式。而对于该患者的具体情况，显然不适合用复杂、高风险的游离皮瓣或(足母)甲皮瓣修复，简单的全厚层植皮也不适合。这种情况我们以往多采用末节1/2截指后残端修整，愈合快，风险低。缺点是拇指末节1/2截指后甲床无法保留。对本例病人，我们采用了指端微型皮瓣修复，保留了残存的1/4甲床，残指长度也比简单截指长1/4指。虽然愈合时间长些，但对于五指中最为重要的拇指来说，我们认为还是值得的。

指端微型皮瓣的解剖学基础[4]拇指的桡掌侧和尺掌侧固有动脉在近节指远侧的1/3平面向掌侧发出分支，与对侧的相应分支吻合形成指掌弓。此弓位于拇长屈肌腱鞘深面与指骨骨膜之间，并向背侧发出数支穿动脉、动脉关节支、干骺支、腱支和皮支。在远节指，两侧的固有动脉在逐渐转向拇指中央形成终动脉，并最终吻合成指端动脉弓。指端动脉弓位于拇长屈肌腱止点与末节指骨粗隆之间的指腹组织内。在距甲上皮近侧约6mm处，两侧的动脉向背侧发出吻合支，形成指背的动脉弓，该弓位于指背腱膜浅面组织内。指端动脉弓发出4至6支细小分支，分布于甲床部及其浅面的甲襞组织。该手术的基础便是指端动脉弓发出的细小分支，在手术中，要保证皮瓣内含有最少1支指端动脉的细小分支，这样皮瓣成活就有保证。我们在术后观察中发现，皮瓣待续呈现红润、毛细血管反应良好，其供血是典型的动脉供血，因此本术式是一种含轴型动脉供血的微型皮瓣，与理论上相符。

手术中注意事项由于供血的动脉太过细小，手术中在分离蒂部时，皮下层一定要按筋膜蒂皮瓣手术方法锐性剥离，不要伤及指端动脉弓的细小分支，剥离后的指端皮肤由真皮下血管网供血，没有出现边缘坏死情况，该处伤口愈合良好。在分离骨膜浅面时，适当向指中间靠拢，如发现有较明显的动脉性出血，应是切断了指端动脉弓，这时要仔细结扎蒂部指骨侧的断端，减少因血液分流而减压，影响皮瓣血供。蒂部如解剖分离充分，旋转皮瓣覆盖创面后，蒂部拐角一般为120°～130°，不会因返折引起蒂部供血障碍。对于这种微小的皮瓣，不能追求将皮肤缺损区完全覆盖。术前要仔细判断皮肤缺损大小，保证皮瓣能完全覆盖指骨和伸肌腱止点裸露部，单纯皮肤缺损区域如果不超过1cm×1cm，术后会很快愈合，超过此范围，可考虑行全厚皮植皮术。

参考文献

[1]庞水发,于国中,刘均樨,等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析[J].中华显微外科杂志,1999,22(2)：104-106.

[2]冯亚高.游离拇指甲皮瓣再造拇指8例[J].临床骨科杂志2007,10(6):548-549.

[3]程国良.足部皮瓣在拇指及手指再造与修复中的应用[J].中华显微外科杂志,2005,28(4):291-294.

[4]顾玉东,王澍寰.手外科学[M].上海,上海科学技术出版社,2002:58.