腹腔镜手术治疗急性胆囊炎160例临床分析

腹腔镜手术治疗急性胆囊炎160例临床分析

崔洪生

崔洪生(河南省项城市第二人民医院外科466232)

【摘要】目的：探讨急性胆囊炎急诊行腹腔镜胆囊切除术的可行性及手术技巧。方法：回顾性分析我院至2006年4月至2012年4月160例急性胆囊炎行腹腔镜手术治疗。结果：160例行腹腔镜胆囊切除术获得成功，中转开腹6例手术(3.7%)，术后均痊愈出院。结论：急性胆囊炎急诊腹腔镜胆囊切除术难度虽大，但只要严格掌握手术时机并熟练掌握手术技巧，是可行的，并能取得满意的疗效。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术急性胆囊炎

【中图分类号】R657.4+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0075-02

自1987年Mouret等完成首例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，随着腔镜外科的迅猛发展，LC已经成为治疗胆囊结石的首选方法。并已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法[1]。但急性胆囊炎则为LC的禁忌症[2]。随着LC技术的不断提高以及经验的积累，有相当的急性胆囊炎也可行LC治疗，并取得了满意疗效。我院自2006年4月～2012年4月对160例急性胆囊炎行LC治疗，疗效满意。

1临床资料

1.1资料本组160例病例中，女性96例，男性64例，年龄18～76岁，平均48.2岁。所有病例均表现为右上腹或剑下疼痛，体检右上腹压痛、肌紧张，莫菲氏征阳性。发热者86例。实验室检查：白细胞计数(10.9～20.0)×109/L者102例，>20.0×109/L者36例。B超或CT检查：所有病例均为结石性胆囊炎，其中：胆囊壁2～4mm者76例，4～5mm者28例，≥5mm者56例;胆囊颈部结石或结石嵌顿者18例;胆囊萎缩伴充满型结石者3例，胆囊周围积液者9例，所有病例均未见胆总管结石。发病小于3d者126例;大于3d以上34例。

1.2方法本组所有病例均于入院后即行术前准备急诊行LC手术。均采取气管插管静脉复合全身麻醉。建立CO2气腹(压力12～14mmHg)，采用四孔法行LC。先探查腹腔，视胆囊炎症程度及与周围粘连程度提起胆囊壶腹由胆囊前三角或后三角打开浆膜层，游离胆囊管、胆囊动脉，分离胆囊床，或采取顺逆结合的方法切除胆囊，并视术中情况放置引流管。术中对胆囊三角广泛性粘连及“冰冻样”改变分离困难者行胆囊大部切除术。

1.3结果160例中154例手术成功，手术时间15～130min，平均45min。中转开腹6例，占3.7%，6例中发现胆囊壁明显水肿增厚并与周围组织广泛粘连，周围有渗出积液，术后病理回报：急性单纯性胆囊炎134例，急性化脓性胆囊炎18例，急性坏疽性胆囊炎8例，所有患者术后抗炎治疗3～5d，均痊愈出院。所有病例术后随访3～12个月，平均4.5个月，均无严重并发症发生。

2讨论

LC也被作为胆囊良性疾病的首选外科治疗方式，因其具有不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快、较安全等特点[2]而被关广大患者所青睐。但由于其对器械的依赖性较高，而且操作具有局限性，所以适应症不如开腹手术广泛。急性胆囊炎因胆囊壁充血水肿明显、胆囊张力较高、壁厚不易夹齿、术中创面渗血较多等原因能否行LC手术，一直存有争议。越来越多的研究表明，急性胆囊炎行腹腔镜治疗的结果明显优于传统的急诊剖腹胆囊切除术，但较择期的中转开腹率和并发症发生率高[3]。我们认为绝大多数急性胆囊炎只要正确掌握手术时机，熟练手术技巧，对急性胆囊炎病例实施LC手术是安全可行的。

2.1手术时机的选择急性胆囊炎行LC的手术时机尚无统一标准。Abdelkader[4]认为在急性胆囊炎早期(发病72h内)大囊壁只有轻度水肿而无明显的充血，壁厚3～4mm。72h后胆囊壁充血水肿而不断增厚，囊腔压力明显增加，胆囊壁与周围组织有一定粘连并逐渐加重并可出现化脓、坏疽，甚至胆囊周围积液，此时胆囊壁厚度多>5mm，甚者达9mm以上。2～4W时由于炎症处于亚急性期，胆周粘连致密、组织质脆。分析本组病例，有3例(占3/9)因病程较长，炎症重而行中转开腹(病程>14d者5例中有2例中转开腹，占40%)，另有2例因结石充满并胆囊萎缩中转开腹(分析原因亦为炎症重而导致胆囊床纤维化，分离困难)。因此，我们认为急性胆囊炎能否行LC成功，主要取决于病理改变，在发病72h内炎症改变较轻，手术是安全的[5]，是手术的最佳时机;如病程在7～10d内，且急性期病程经抗炎治疗得到控制，可考虑手术治疗;如病程>14d者应保守治疗，待炎症水肿消退4～6W后再行手术更为安全、合适。

2.2患者的选择急性胆囊炎患者的选择，我们除通过手术时机进行筛选外，认为影像学资料尤为重要，本组病例即可反映其重要性：中转开腹手术中，3例为胆囊壁明显增厚>5mm(3/21);2例为萎缩胆囊伴充满型结石(2/4)，共5例术前均得到相关影像学资料。因此，超声或CT等影像学检查可以了解胆囊病灶及周围组织的情况，超声提示胆囊明显肿大、壁明显增厚、周围有积液者表现，或CT提示胆囊肿大、胆囊周围有软组织肿块或含液腔等提示坏疽性胆囊炎[6]，此类患者胆囊充血水肿明显、胆囊张力较高、壁厚多>5mm不易夹齿、术中创面渗血较多且止血困难，要慎重选择腹腔镜治疗。对于超声或CT检查提示胆囊明显萎缩、内大量结石的病例，因萎缩胆囊与肝脏间的结缔组织纤维化，胆囊多向肝内凹陷，手术操作困难，故此类患者以开腹性胆囊切除术为宜。

2.3术中的处理LC手术成功的关键在于能否顺利将胆囊三角解剖出来，在LC中困难型胆囊中转开腹手术率较高，约为10～15%，且大多为胆囊三角解剖困难引起。LC的各种严重并发症亦由此操作不当引起。

2.3.1游离胆囊充分显露胆囊是LC成功的基础。急性胆囊炎时胆囊与周围肠管、胃、邻近大网膜往往有粘连，分离粘连时应钝性与锐性相结合，尤其分离与肠管的粘连时应紧贴胆囊壁分离，并慎用电凝，以免损伤肠管，逐步显露胆囊及胆囊三角。如遇胆囊积液肿大，张力较大，不易牵拉者，妨碍手术进展的，可先行于胆囊底部用穿刺针减压，减压孔钛夹夹闭，减压宜适量，需保持部分张力，以利于胆囊剥离及胆囊三角解剖分离。如果粘连为胼胝样致密粘连，分离困难时应果断中转开腹。本组6例因此而中转开腹。

2.3.2解剖胆囊三角解剖胆囊三角的关键在于认清“三管一壶腹”。急性炎症期胆囊三角因炎性水肿致周围解剖关系混乱，此时宜显露并牵拉胆囊壶腹，使胆囊三角区充分外展，紧贴胆囊颈部游离胆囊管，遵照“宁伤胆，勿伤管”的原则，仔细解剖胆囊三角。但牵拉不宜过度，过度牵拉容易将胆总管误认为胆囊管的延续而被误伤，本组即因此造成胆总管损伤1例，术后被迫开腹。解剖胆囊三角时，我们常规由前三角入手，分离胆囊管及胆囊动脉，胆囊三角区的出血建议显露出血点后钛夹夹闭，电凝止血往往不彻底，并可损伤肝总管等，本组即有1例因电凝止血不彻底，局部碳化后处理困难被迫中转开腹。解剖过程中不要一味追求充分显露肝—胆总管，以免伤及该管。但由于急性炎症常导致三角区淋巴结肿大致无法辨认解剖层次，此时可从胆囊—肝总管—肝尾状叶形成的“胆囊后下三角”入手，如此可以减少出血并避免肝—胆总管损伤，但必须紧贴胆囊壶腹部，以免损伤门静脉造成大出血。在分离过程中建议用分离钳或冲洗器分离组织，不提倡用电钩等器械，以免电弧烧伤周围重要组织。对于如此仍不能完成解剖者可以采用逆切法，先游离胆囊床后解剖三角区，胆囊床之出血建议电钩大功率喷凝，本组成功应用此法手术10例。如果反复尝试以上各种方法均不奏效，还可采取胆囊大部切除，并将胆囊内及胆管内结石取出，可适当保留一部分胆囊壶腹部，近段钛夹夹闭，远端电烧破坏胆囊粘膜。腹腔镜胆囊大部分切除术不但可有效地减少肝外胆管及血管的损伤，还可降低LC中转开腹率，本组成功应用此法手术6例，术后随访半年以上无严重并发症发生。

2.4中转开腹腹腔镜胆囊切除术受器械因素、操作技巧、经验、病情等较多因素的制约，一部分需中转开腹手术。我们应充分认识到，中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败，而是确保病人安全，减少手术失误，减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举[1]。本组中转开腹6例，占3.7%，我们认为遇以下情况应及时、果断中转开腹：①难以控制的出血;②发现或疑有胆管、血管、肠管损伤;③解剖关系不清、胆囊三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连难以分离者;④怀疑有胆囊癌变者等等。

2.5引流管放置一般情况下的患者不需要放置引流管，但对于胆囊床处渗血明显、怀疑有胆瘘、术前局部积液较多者置放肝下引流管是必要的，可以避免局部积液的形成。2～3d后拔除引流管。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术难度虽大，所有病例均取得了满意的治疗效果，无严重并发症发生。手术成功的关键在于必须严格把握手术时机，术者熟练掌握镜下各种操作技巧，必要时能果断中转开腹。

参考文献

[1]陈孝平，陈汉，主编.肝胆外科学.北京：人民卫生出版社，2005，505

[2]张会健，陶凯雄.老年人急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗.腹腔镜外科杂志，2004，9(4)：240

[3]周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):322-323