机械通气在急重症颅脑损伤合并呼吸衰竭的治疗

机械通气在急重症颅脑损伤合并呼吸衰竭的治疗

于贤瑾李红霞

于贤瑾李红霞(内蒙古包头市第四医院ICU014030)

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0163-02

【摘要】目的探讨急重症颅脑损伤合并呼吸衰竭的机械通气的治疗。方法回顾性分析67例急重症颅脑损伤合并呼吸衰竭患者的治疗过程。结果本组患者均给予气管切开呼吸机辅助呼吸，22例死亡，死亡率为32.8%。结论早期诊断并尽早呼吸机治疗可有效降低本病的死亡率。

【关键词】急重症颅脑损伤呼吸衰竭机械通气

颅脑损伤是指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等。急重症颅脑损伤患者的并发症有很多种，而呼吸衰竭是导致患者死亡的最主要并发疾病之一。很多患者在颅脑伤情已趋好转的情况下却死于呼吸衰竭。因此，了解颅脑损伤合并呼吸衰竭的临床特点，并根据实际病情采取以机械通气为主的治疗措施，可以有效的提高患者的生存率。

1资料与方法

1.1一般资料：2009年1月至2012年8月我科共收治急重症颅脑损伤合并呼吸衰竭患者67例。其中，男性52例，女性15例，年龄17～79岁，平均年龄49.8岁。致伤原因：交通肇事48例，高处坠落14例，钝器击伤5例；闭合性颅脑损伤47例，开放性颅脑损伤20例；手术治疗52例，保守治疗15例；GGS评分：3～5分21例，6～8分46例。

1.2诊断标准：根据文献诊断标准，结合患者的临床表现和实验室检查以及辅助器械检查可考虑存在呼吸衰竭。

1.3治疗方法

1.3.1入院后经确诊为呼吸衰竭后立即行气管切开，给予呼吸机辅助呼吸，通气模式为SIMV(间歇指令通气)＋PEEP（呼吸终末正压通气），潮气量6～10ml/kg，呼吸频率16～20次/min，I：E为1：1.5～2.0，FiO20.40～0.60，使SPO2>90%，PaO2在10.0kPa以上，PaCO2在5.3kPa以下。给予床边24h心电监护，监测体温(T)、心率(P)、血压(Bp)、呼吸(R)、血氧饱和度(SPO2)，必要时拍床旁X线胸片，定时抽血监测血气、血糖、电解质及肾功能。并根据病人的血气监测情况及时调整呼吸机的各项参数。保持呼吸道通畅，加强雾化吸入或气管内滴入稀释液2～3ml以稀释痰液并促使痰液排除体外，防止痰液在肺内淤积。

1.3.2防治脑水肿，降低颅内压

早期采用大剂量甲基强的松龙，甘露醇静脉输入及冰帽物理降温、亚低温疗法，必要时行血肿或脑室穿刺外引流术，血肿较大者行去骨瓣血肿清除减压术。

1.3.3做深部痰液涂片及痰细菌培养加药敏试验，根据涂片及药敏结果，选用合适的抗生素。防治其它并发症，如应激性溃疡、急性肾功能衰竭、应激性糖尿病、水、电解质及酸碱平衡紊乱等，根据不同并发症，采取相应治疗措施。

2结果

67例患者，22例死亡，死亡率为32.8%，平均死亡时间为6.3d，均死于多脏器功能衰竭，死亡率降低，取得较为满意的治疗效果。

3讨论

急重症颅脑损伤是意外死亡的主要原因之一，据统计，死亡率高达50%～60%。其中呼吸衰竭是颅脑损伤严重并发症之一，曾有报道，呼吸衰竭是颅脑损伤患者入院72h以后死亡的主要原因[1]。因此早期诊断和治疗呼吸衰竭是降低颅脑损伤病死率的重要环节。

急重症颅脑损伤最常见的呼吸衰竭原因为下丘脑和脑干受刺激和/或延髓的呼吸中枢直接受损。保证创伤急性期脑细胞有效地氧供可以减轻脑水肿，减少脑细胞损伤，有效预防脑疝的发生，从而有效降低患者的病死率。

急重症颅脑损伤患者GGS评分≤8分，处于意识障碍状态，没有明显的呼吸道梗阻或通气不良状况，而呼吸频率≥30次/min，PaO2<90mmHg,并呈持续性下降趋势即可诊断合并呼吸衰竭。

机械通气是治疗急重症颅脑损伤合并呼吸衰竭的极其重要的手段，迅速有效地纠正严重的低氧血症是救治成败的关键[2]。因此，在确诊合并呼吸衰竭后，应立即予以气管切开呼吸机辅助呼吸，以保持肺的开放，使萎陷的肺泡复原，增加功能残气量，减少肺毛细血管的有效渗透压，有利于肺间质水肿的吸收。对于急重症颅脑损伤合并呼吸衰竭的患者来说，早期的气管切开呼吸机辅助呼吸更为重要，因为呼吸功能不佳所致的缺氧和二氧化碳潴留会加重脑损伤，使脑细胞水肿加重，严重者会导致患者死亡。因此，损伤早期即通过机械通气的方法来减轻脑细胞水肿的方法是非常重要的。而且，重症颅脑损伤昏迷的患者，往往出现痰液淤积而继发肺部感染，给予气管切开呼吸机辅助呼吸不仅可以有效供氧，而且利于雾化、湿化排痰。呼吸机供氧时必须保持PaO2≥10.76kPa,PaCO2维持在4.0kPa,因为过度换气可以恢复脑血管的自动调节功能，加强氧化代谢及对抗病理性的血液动力学异常，降低颅内压。

在机械通气时应防止呼吸机肺炎的产生，加强气道湿化，吸痰，严格无菌操作，定期行气管内分泌物培养，根据药敏结果选用敏感抗生素，防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

当患者症状明显改善，自主呼吸好，咳嗽有力，血气及脉搏氧正常并稳定后，应争取早日脱机，以避免产生呼吸机依赖。

参考文献

[1]Nakagawa,N.K.,Franchini,M.L.,Driusso,P.,deOliveira,L.R.,Salpa,P.H.N.,Lorenzi-Filho,G.(2009).MucociliaryClearanceIsImpairedinAcutelyIllPatients.Chest128:2772-2774.

[2]Hanneman,S.K.,Gusick,G.M.(2008).FrequencyofOralCareandPositioningofPatientsinCriticalCare:AReplicationStudy.AmJCritCare14:378-386.