十二指肠壅积症２６例临床分析

十二指肠壅积症２６例临床分析

徐赛群刘丽王伟宁黄萍

徐赛群刘丽王伟宁黄萍

长沙市第一医院消化内科湖南长沙４１０００５

【摘要】目的探讨十二指肠壅积症的发生情况、临床表现、诊断及治疗,同时对相关文献进行复习,旨在提高对十二指肠壅积症的认识.方法回顾性分析长沙市第一医院２００８~２０１５年确诊十二指肠壅积症的２６例住院病人.所有病人均经上消化道钡餐,腹部彩超,腹部CT确诊.结果十二指肠壅积症以２０~３０岁发病率最高,占６４％.多数以上腹痛或上腹部不适、恶心、呕吐为首发症状,查体多无阳性发现.影像学检查仍为目前主要的确诊手段,但误漏诊率较高,为３８．５％.治疗预后良好.结论十二指肠淤滞症临床并不罕见,临床表现多样,但缺乏特异性,易误诊、漏诊,且可和其他消化系疾病并存,应提高对本病的认识.【关键词】十二指肠壅积症;临床分析;X线钡餐【abstract】objectivetostudytheonsetofduodenalindicatesproductsituation,clinicalmanifestation,diagnosis,andtreatment,atthesametimetoreviewofrelevantliterature,toimprovetheunderstandingofdiseaseofduodenalindicatesproduct．Methodsaretrospectiveanalysisofchangshacityin２００８~２０１５,thefirsthospitaldiagnosisofduodenalindicatesdiseaseof２６casesofhospitalizedpatients．Allpatientswithuppergastrointestinalbariummeal,abdomencolourtoexceed,abdominalCTdiagnosis．Resultstheduodenumindicatesproductdisorderratewashighestin２０~３０yearsold,accountingfor６４％．MostaboveabdomiＧnalpainorabdominaldiscomfort,nausea,vomitingforstartingsymptoms,physicalexaminationfoundnopositive．Imagingexaminationisstillthemainmeansofdiagnosis,butmissthemisseddiagnosisishigher,at３８．５％．Treatmentprognosisisgood．Conclusionduodenalcloggeddiseaseclinicalarenotrare,clinicalmaniＧfestationsvaried,butthelackofspecificity,easymisdiagnosisandmisseddiagnosis,andcanandotherdigestivedisease,shouldimprovetheunderstandingofthediseas【eke．ywords】duodenumindicatesproductdisease;Clinicalanalysis;X－raybariummeal【中图分类号】R５７４．５【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１０２６－０２

十二指肠壅积症又称十二指肠瘀滞症、十二指肠血管性压迫综合征、肠系膜上动脉压迫综合征,是由各种原因引起十二指肠远端或十二指肠、空肠交界处的梗阻而产生的一种临床综合征[１].１９世纪初由Rokitansky首先报道,后经Wilkie等人进一步研究分析于１９２１年详细阐述.本病并不罕见,临床表现为慢性或间歇性腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、厌食和体重下降等非特异性表现,常误诊为慢性胃炎、胆囊炎、消化道溃疡、神经官能症、肠痉挛、特发性呕吐等[２].近年来随着放射科诊断水平的提高,检出率明显提高.本文收集了长沙市第一医院２００８~２０１５年经临床确诊的２６例十二指肠壅积症病案资料进行回顾性分析,旨在总结其临床特点,以提高诊断及治疗效果,改善预后.１资料与方法

１．１临床资料２６例患者中男１５例,女１１例,１５岁至５４岁,平均２８．２岁,其中２０~３０岁占６４％,其中发病最短时间７天,最长８年,多数呈慢性,间歇发作,病程长,且进行性加剧.病例来源:内科住院患者２０例,外科住院患者６例.２６例全部经X线等影像学检查确诊.１．２统计方法分析病例一般特点,首发症状及体征,影像学结果,误漏诊情况,治疗及预后.影像学检查以上消化道钡餐、腹部彩超、腹部CT作为分析指标,设定结果正常为阴性,结果明确诊断为阳性.数据处理统计采用行×列表χ２检验.２结果

２．１临床表现本组１０位患者最初临床症状为餐后上腹饱胀不适,以后间歇性餐后上腹疼痛,一般疼痛不剧烈;１２位患者出现呃逆,伴呕吐,常呕吐含胆汁的胃内容物,并含隔日所进的食物,呕吐后症状明显缓解者;１８位患者因上腹不适和进食后呕吐而减少进食,体重减轻;１６位患者在站立或仰卧时症状加重,左侧卧、俯卧或胸膝卧位时症状可减轻,５位患者合并消化性溃疡、食管炎等.２．２影像学检查(见表１)X线钡餐检查:本病的诊断除根据临床表现外,主要还是根据影像学检查确诊,其中主要是X线钡餐检查.X线表现主要为十二指肠梗阻表现:钡剂通过十二指肠水平部受阻、蠕动及逆蠕动增强;钡剂在十二指肠中来回徘徊,呈钟摆样运动,本组２６例均有此现象,占１００％.近端肠管扩张,其中轻度扩张８例(３０．８％),明显扩张１６例(６１．５％),出现液平４例(１５．４％).十二指肠压迹:十二指肠水平部钡头平齐,呈笔杆样整齐压迹,故又称“笔杆症”或“刀切症”,本组２２例(８４．６％).体位改变的影响:本组２６例中１４例可见于立位、卧位时十二指肠梗阻加重,俯卧位或右侧卧位时梗阻可缓解(５３．８％).腹部彩超情况:２６例患者有１６例患者完善了腹部B超,１２例病人肠系膜上动脉与腹主动脉夹角减小,４例病人因较多肠气干扰显示不清,无阳性发现.腹部CT情况:２６例患者仅１１例患者成功完成扫描,肠系膜上动脉及其分支显示清楚,对比良好,能够满足诊断要求.６例患者CT表现为肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变小,十二指肠降段及水平段扩张,１例患者肠系膜上动脉根部附近淋巴结肿大,１例患者为环形胰腺,３例未有明显阳性发现.表１上消化道钡餐、彩超、CT结果比较

χ２检验,P＝０．０２０．２．３误诊情况本组确诊前有１０例(％)误诊为其他疾病,其中３例误诊为消化性溃疡,２例误诊为急性胃炎,２例误诊为消化道肿瘤,１例误诊为胰腺炎,２例误诊为功能性胃肠病.２．４治疗与预后１８例患者经内科治疗症状缓解,８例患者经手术治疗(包括２例外院手术),其中４例行十二指肠空肠Roux－y式吻合术,２例行屈氏韧带松懈术,２例行胃空肠吻合术,６例经手术饮食恢复正常,康复出院.而行屈氏韧带松懈术以及行胃空肠吻合术的患者中各有１例出现术后胃肠动力减退,１例经对症支持治疗后症状改善,１例术后症状减轻但未完全缓解、经X线钡餐检查示吻合口狭窄.

３讨论十二指肠壅积症可有多种致病因素,其中以肠系膜上动脉压迫十二直肠水平段引起十二指肠梗阻者居多,约占５０％[３].本综合征可发生于任何年龄,根据报道[４]平均发病年龄在２０~３０岁,本组为６４％.其发生与十二指肠解剖特点有关,原因可分为先天性和获得性解剖病理改变.十二指肠水平部位于腹膜后,在第三腰椎水平横行跨越脊柱和腹主动脉.肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平(胰腺颈下缘处)从腹主动脉发出,自十二指肠水平部前面越过,当两动脉之间形成夹角变小,肠系膜上动脉将十二指肠水平部压向椎体或腹主动脉造成肠腔狭窄和梗阻[５].前者包括:肠系膜上动脉由腹主动脉分支的位置过低,血管过短或肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角过小形成夹角狭窄;后者包括体重减轻或高分解状态致腹主动脉与肠系膜上动脉间的脂肪垫消失,活动的盲肠下垂入骨盆腔;内脏下垂或腹壁松弛;脊柱前凸畸形使十二指肠占有的空隙减少;严重的烧伤,创伤和手术导致肠系膜上动脉根部附近组织发生改变.十二指肠壅积症分为急性型和慢性型.手术、麻醉、剧烈大笑、长期卧床、摄取腐败食物、暴饮暴食等常常为十二指肠淤滞症的诱发因素.急性型少见,突然起病,表现为剧烈腹痛,上腹饱胀,恶心,呕吐,呕吐频繁、量大、含胆汁无粪臭味,造成病人脱水,电解质平衡失调,严重者可迅速进入休克,全身衰竭.慢性型起病缓慢,隐匿,反复发作性餐后上腹部胀痛不适,呕吐(一般发生在餐后１５~４０分钟),呕吐较频繁,含胆汁无粪臭味,常难以与消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎和肠系膜上动脉供血不全等鉴别[６,７].本组有５例患者(占１９．２％)同时合并消化性溃疡,故当消化性溃疡患者按常规制酸治疗无效时,应注意有否合并本病可能;而由于患者常在平卧或俯卧后症状缓解,故易误诊为胃肠神经功能症,亦应注意鉴别转换体位(膝胸卧位或左侧卧位)可缓解.

同时长期反复发作,可出现消瘦,贫血和恶病质,酷似胃癌.X线钡餐检查是对本病诊断的主要方法,具有下列４个特点:钡剂通过十二指肠横部受阻,钡柱呈垂直线状切断或笔杆样压迹;受阻肠管近段明显扩张,蠕动与逆蠕动频繁发生,钡餐于十二指肠肠曲内做钟摆样运动;近侧的十二指肠有不同程度的扩张(正常降段,水平段的宽度约２~４cm);钡剂通过障碍,排空延迟.当体位由立位改变为卧位,特别是俯卧位,可见逆蠕动消失,钡剂顺利通过而塞滞现象减轻[８].对剧烈呕吐者造影剂不易进入十二指肠,显影不理想或症状缓解的患者,应结合腹部彩超检查及腹部增强CT或行腹主动脉和肠系膜上动脉同时插管行血管造影以提高确诊率[９].腹部彩超可了解腹主动脉和肠系膜上动脉夹角的度数(正常为３０°~５０°)及受压处十二指肠肠腔的内径.若夹角＜３０°、受压处十二指肠内径＜１．０cm,受压近端肠腔内径＞３．０cm,变换体位后,上述测量结果均有显著改善,即可提示本病.CT检查显示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角较正常检查者变小,十二指肠水平段中心水平肠系膜上动脉与腹主动脉之间距离均缩短,十二指肠水平段肠管明显受压变窄,

近端肠管扩张[１０];而同时腹部CT检查还能发现肿瘤等其他压迫原因,本组CT就发现一例环形胰腺及一例淋巴结肿大,据此可进一步确诊及制定相应的治疗方案.十二指肠壅积症是一种并不少见的疾病,但临床上常引起误诊.可能与下列因素有关:医生经验不足;询问病史不详细;病情观察不仔细;只满足诊断其他消化系疾病,对该综合征认识不足;临床医生因胃镜达不到十二指肠降段,对其远端的疾病诊断困难,X线钡餐在上消化道疾病诊断中的重要意义认识不足及对腹部彩超及腹部CT不能普及等原因所致.十二指肠壅积症治疗可分为内科保守治疗和外科手术治疗.确诊后一般先采取内科保守治疗.在急性发作期:卧床休息、禁饮食、持续胃肠减压、纠正贫血及水电解质代谢紊乱、维持酸碱平衡及肠外营养支持.应用抗痉挛药物等对症支持治疗.在缓解期:嘱咐患者少量多餐,以易消化食物为主,餐后取右侧卧位、俯卧位或膝肘位３０min,以预防急性发作.加强腹肌锻炼,改善营养状况及中医中药治疗,积极治疗慢性消耗性疾病,有助于改善小肠及其系膜下垂.对于正确的内科保守治疗无效或为肿瘤压迫等的病人,可选择手术治疗.

本组病人１８例行非手术治疗,８例手术治疗,失访３例,随访２３例１~２年无复发,复查上消化道钡餐典型征象消失.手术方法主要有十二指肠空肠Roux－y式吻合术,Treitz韧带切断松解术,合并消化性溃疡可另加选择性迷走神经切断幽门成形术或胃大切及十二指肠空肠吻合术.就本组研究结果显示十二指肠空肠Roux－y式吻合术效果最佳.十二指肠壅积症并不罕见,临床医生应提高认识,认真鉴别,避免误漏诊,并认真分析患者病例特点,选择内科保守治疗或适宜的外科手术方式,改善患者预后.

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