小细胞肺癌急性肿瘤溶解综合征

小细胞肺癌急性肿瘤溶解综合征

孙成张芳穆向魁

孙成张芳穆向魁（淄博万杰肿瘤医院肿瘤科山东淄博255213）

【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0094-03

【摘要】目的探讨小细胞肺癌（SCLS）发生急性肿瘤溶解综合征（ATLS）的高危因素及临床表现，以利于早期的预防和有效的诊治。方法回顾性分析本院5例及国内外文献共50例小细胞肺癌急性肿瘤溶解综合征患者的发病原因，以及临床表现和实验室特点。结果ATLS常发生于化、放疗早期，多数在化疗后１～７天，也有报道11天后发生，典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症）及肾功能衰竭。结论ATLS经积极治疗有效率为65.57%。治疗无效死亡者占34.3%。我们必须要意识到其潜在的致命的并发症，以便采取适当的检测措施和早期采取积极有效的治疗措施。

【关键词】肿瘤溶解综合征(TLS)急性小细胞肺癌（SCLC）

急性肿瘤溶解综合征（AcuteTumorLysisSyndrome，ATLS）是抗肿瘤治疗过程中潜在的致命的并发症，常常发生于巨块型的、增殖迅速、治疗敏感的肿瘤。系肿瘤细胞大量的溶解破坏，快速的释放出细胞内物质和新陈代谢产物进入血液循环，导致代谢异常、电解质紊乱而发生的一组征候群。[1]主要表现为高尿酸、高血磷、高血钾、低血钙、急性肾功能不全，部分患者可突然死亡。[2]ATLS的促发因素为化疗、放疗、皮质类固醇激素、免疫治疗、外科手术，但是也可发生于未行治疗的患者中。[3]通常，TLS在实体瘤中的发病率较低。然而，KalemkerianGP的报告中指出：合并TLS的25例实体肿瘤患者中，其中9例死于TLS的急性反应中。[4]因此，为提高对本综合征的认识，做到早期诊断、及时采取有效的治疗措施是治疗的关键。本文综合国内外文献进行分析，现报告如下：

1ATLS的促发因素和危险因素

化疗:CTX、VP16、Ara-C、DDP、6-MP、紫杉醇，放疗，皮质类固醇激素，免疫治疗，外科手术，TAM，发热等。化疗前有肾功能不全、血尿酸水平高、血LDH高、存在脱水、酸性尿等。GregoryP.Kalemkerian等[5]详细描述了发生TLS的危险因素，见表格。

表格

小细胞肺癌(n=7)其他实体瘤(n=18)合计(n=25)

高氮血症6/76/1612/24

乳酸脱氢酶增高7/78/915/16

高尿酸血症7/76/1213/19

2ATLS的临床表现

ATLS常发生于化疗后6小时到5天左右，多数患者在1到3天内发生，多以突发高热起病（39-40℃）。

.1高钾血症：多发生于化疗后6至72小时。[6]可出现疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，心动过缓（54-56次/分），甚至心脏骤停。

2.2高磷血症及低钙血症：多发生于化疗后24-48小时。[6]可引起神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害。

2.3高尿酸血症：多发生于化疗后48-72小时。[6]表现为恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、尿酸结晶、尿酸结石，可发生肾绞痛、血尿、少尿、无尿、肾功能损害的症状，偶有痛风发作。

2.4肾功能不全：ATLS最严重的并发症和导致死亡的主要原因，肾功能不全主要是血容量减少所致，恶性肿瘤患者常可因恶心、呕吐致经口摄人水量减少;或因发热、呼吸频率加快而失水增多;或因化疗导致消化道症状加重而减少进食和饮水量而导致血容量减少，血循环血量也随之减少而致肾缺血，肾血灌注量和肾小球滤过率降低，引起少尿、无尿一BUN和CCR增高。此外还有一些患者在治疗前即存在血尿酸水平较正常人高，当治疗后，大量肿瘤细胞溶解，核酸分解而使尿酸生成大大增多，当尿的PH值降低时，尿酸则以分子形式存在，很少溶解，尿酸结晶在肾集合管、肾孟、肾盏及输尿管迅速沉积、导致严重尿路堵塞，致少尿、无尿，最终发生急性肾功能不全，如不及时抢救，病情进一步恶化可危及生命。

2.5其他：代谢性酸中毒、氮质血症和肾功能不全，血肌酐和尿素氮逐渐升高等。

2.6实验室检查：全部ATLS患者均有血生化和电解质紊乱，表现为血钾、血磷、UA、BUN、LDH升高，血钙、CO2下降。[7]实验室结果多表现为血钾＞6.0mEq/I，血磷＞10mg/dl，血钙＜6mg/dl，尿酸＞10mg/dl。[8]

3ATLS的诊断

Cairo-Bishop定义ATLS的诊断标准，Hande和Garrow[9]进行补充修正。

3.1实验室肿瘤溶解综合征：化疗4d内，若有两种下述代谢变化者(血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度增高25%，或血钙浓度下降25%者)。

3.2临床肿瘤综合征：实验室肿瘤综合征加以下之一者。血钾>6mmol/L;血肌酐>221μmol/L，产生威胁生命的心律失常或碎死。

4ATLS的预防和治疗

预防ATLS，主要掌握以下三方面原则：1、化疗前静脉水化，2、及时纠正酸碱及电解质失衡，3、对症支持治疗肾功能损伤。[10]

化疗的监测：记录24小时出入量及每小时尿量。每日尿量应该不少于1500ml，每日查血常规、电解质、尿酸、肾功能1-2次，密切观察不良反应的出现和及时处理。开始化疗前24-48小时至治疗完成后48-72小时连续输液2500-3000ml/天(低渗或等渗盐液），必要时予利尿剂，保持尿量1500ml/d以上，如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（200-500mg/kg，q6h）。补充足量的等渗液有效降低了血浆内尿酸、磷酸盐、钾的浓度。[11]碳酸氢钠(80-160ml5%SB/1000ml)，使尿PH值7.0-7.5，一旦高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液。

4.1纠正电解质紊乱

4.1.1高钾

大量补充无钾盐液体，补碱，补充葡萄糖酸钙（100-200mg/kg），应用10%葡萄糖+胰岛素（4gGS：1IURI），促使钾离子进入细胞内，纠正高血钾。应用降钾树脂，必要时行血液透析。

4.1.2高磷

大量补充无钙盐、无磷盐液体，口服氢氧化铝凝胶（50-100mg/kg/d）。顽固型高磷需行血液透析。[12]

4.1.3低钙

在处理ATLS和高磷过程中，钙离子的增加可进一步导致磷酸钙结晶的形成。可给予葡萄糖酸钙（100-200mg/kg）。[12]

4.1.4低镁

给予硫酸镁25-100mg/kg。

4.2控制尿酸

4.2.1别嘌呤醇

别嘌呤醇是一种嘌呤醇异构体，它抑制次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸。SmalleyRV1176例患者静脉注射别嘌呤醇的临床研究中发现：93%患者的尿酸水平下降。[13]DeContiRC24例患者口服别嘌呤醇的研究发现：别嘌呤醇与尿酸水平呈剂量相关效应。[13]

本药推荐用法：肿瘤开始治疗前24-48小时；口服300-500mg/m2.d，静注40-150mg/m2.8h；肾功能受损时，应适当减少其用量。然而，别嘌呤醇对已形成的尿酸无效；2-3天才起效；增加黄嘌呤体内堆积可能导致黄嘌呤肾病的发生。

4.2.2尿酸氧化酶

可以促进尿酸分解成一种非常容易溶解的物质尿酸素，不会造成尿酸前体黄嘌呤的堆积。[14]GoldmanSC的随机分组试验显示：尿酸氧化酶比别嘌呤醇降低尿酸的效果更好。本药推荐剂量为0.15-0.2mg/kg/day静脉注射，共用1–3days。[9]应用过程中，据报告曾有1%的患者发生支气管痉挛和过敏反应。[15]

4.3急性肾衰竭的处理

急性肾衰竭的处理方法包括：控制高血压、精确控制液体的摄入和排出、纠正电解质、调整肾清除药物用量。[16]

4.4透析的指征

血钾≥6.5mmol/L、持续性高尿酸血症≥0.6mmol/L、血磷>0.1g/L、血尿素氮21.4-28.6mmol/L、血清肌酐442umol/L以上、少尿两天以上伴有体液过多、血钙低者。

总之，ATLS是抗肿瘤治疗过程中潜在的致命的并发症，我们必须要认识到发生ATLS的危险因素，及时采取预防措施和有效的治疗措施，降低ATLS的发病率。发生ATLS的患者，其肿瘤对治疗反应良好，故肿瘤消退快，只要对TLS采取积极治疗措施，患者的ATLS得到控制后，还可以下一步的治疗，还可以获得CR及PR。可以说，只要及早发现ATLS、及早治疗，患者总的预后是好的。

参考文献

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