强化城乡居民医保管理深化医院管理体制改革

强化城乡居民医保管理深化医院管理体制改革

冯帆李津刘丽丽李怡乐赵海岐

（宝鸡市中心医院陕西宝鸡721008）

【摘要】采取广泛深入地学习和宣传城乡居民医疗保险政策，结合医院实际，建立“敬告患者”和“问卷调查“制度。在患者知情同意的前提下，认真组织实施医疗服务工作等创新管理。并通过对近年来的大量统计数据分析与研究，总结出了”病种质量综合分析评价“的付费方式，受到了省等级医院评价评审专家组的肯定和一致好评。在充实和完善城乡居民医疗保障制度的同时，积极推进医院管理体制的改革。

【关键词】城乡居民；医疗保险管理；医院体制；改革

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）35-0394-02

1.工作回顾

医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革[1]。医院分级管理与评审坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念、持续改进的理念、建立长效机制的理念，通过专家评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

1995年，经政府参与、国家专家组评价、评审，宝鸡市中心医院被国家卫生部授予三级甲等医院，距今已有20余年。在此期间，1998、2008年曾先后两次接受并顺利通过复审。2014年启动新一轮等级医院复审工作，在医院党政组织的正确领导下，以“质量、安全、管理、服务、绩效”为主题，“以病人为中心”为工作核心，全院上下齐心协力、真抓实干，对照《标准》、职责、制度和工作任务等，自查自评、边查边改。同时、借助PDCA管理模式，“划薄弱、查隐患、促改进”。特别是在城乡居民医疗保险管理方面，创新管理工作，保质保量地完成了城乡居民医疗保险工作任务，得到了专家们的认可，群众满意，政府放心。

2.基本做法

按照中国医院协会编写的《三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）释义》[2]内容规范，对照《标准》深入思考，统一思想，提高认识，精心组织，对各项工作进行梳理，找出问题与不足，持续改进，工作效果良好。并且始终坚持“以病人为中心”的理念思想，科室工作人员除科室日常基础工作外，做了大量创新性、创意性且行之有效的工作，为此次复审工作增添诸多亮点，受到了省内专家的肯定和好评。

2.1对分管和配合条款进行逐条逐项解读，统一格式、建立资料盒。对条款内容进行工作划分，结合科室工作实际，充实和完善了5项工作制度。在努力达到申报等级的目标下，不断改善科室各项工作质量，查缺补漏，持续改进。例：条款2.5.1.1——“有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医疗费用预付，方便患者就医”。针对此项条款，准备实用“备查资料“共17项。

2.2为了使患者在医院住院治疗期间享有医疗保障合法权益与责任，特制定印发《敬告患者》通知书，使患者及家属在窗口办理手续时，第一时间了解和掌握住院治疗期间使用“乙类”、“丙类”药品和“大型检查、特殊治疗”及“高值耗材”等，在知情同意情况下方可实施。同时，本院为无烟医院，为了您和家属及他人的身体健康，请勿在院内吸烟，并应积极劝阻他人吸烟，使您在院期间切实享有您的权益和责任。

2.32014年城乡居民医疗保险服务工作实施分级诊疗双向转诊制度以来，根据上级主管部门有关文件政策规定，制定了《宝鸡市中心医院双向转诊管理办法》、《宝鸡市中心医院分级诊疗实施细则》、《双向转诊流程图》等，进一步规范和明确就医程序。

2.4为了广泛、深入地学习和宣传城乡居民医疗保险政策，我们在门诊大厅、出入院办理手续大厅设有各种政策宣传牌，LED屏幕滚动播放药品价格。并积极组织科室相关人员编写《医保农合政策摘要》丛书，家喻户晓、人人皆知。并在大厅设有绿色通道窗口，为老弱病残、产妇、军人等特殊人群快速办理相关手续。

2.5医保农合科与各临床科室建立常态化联络机制，专人对口负责医疗服务活动中的城乡居民医保政策的宣传、指导，努力检查与督导，做到医疗服务工作及时准确。

2.6充实和完善院内和院外“问卷调查制度”，对问卷调查情况进行综合分析，讲评和通报，对“意见与建议”及时进行整理，由院长办公会决策相关部门提出可行性的改进实施措施，持续改进城乡居民医疗保险服务工作。

2.7深入调研、认真分析。以缩短平均住院日为突破口[3]，积极开展“临床路径管理”、“单病种付费”、“总额预付”和“病种质量评审付费”等工作，探索不合理医疗费用增长的因素，在总结分析统计数据和丰富工作经验基础上，于2016年先后撰写学术论文《新型农村合作医疗制度建设有关问题分析与对策研究》、《居民医疗保险工作质量分析与研究》、《新型农村合作医疗保险工作质量分析与研究》，分别成功发表于国家级和省级专业刊物，推动了城乡居民医疗保险服务工作的健康运营与发展。

2.8结合医院实际，制定印发《宝鸡市中心医院平均住院费用控制管理办法（试行）》。依据《办法》制定相应的管理考核制度，对医保、农合患者出院情况进行每周、每月、每季度统计，并在院周会予以通报，发于院内网公示。每月，对次均费用超过控制标准的临床科室，要求其科室依据工作实际说明情况并提出持续改进措施和意见与建议，不断充实和完善《办法》。控费工作已初见成效，并稳妥、健康运行。由于医院的功能与任务及技术水平，决定了2015年城乡居民医保患者出院人次和次均费用分别较去年同期增长了4.33%、4.61%，但在可控（合理）范围内，有待于进一步研究、探讨。药品和医用耗材分别下降了4.11%和0.37%，在等级医院规范标准范围内。总结分析后，患者的住院检查费用、药品费用、治疗费用、医用特殊耗材费用等结构合理。随着医疗保险制度的不断充实、完善和“医”、“养”结合的医学服务模式的形成，采取“病种质量综合评审法”评价医院功能、任务、技术水平和管理等，是医疗保险付费方式的发展趋势。

3.评审结果与分析

2014年4月份，省医院管理、医疗管理、医技管理和护理管理等专家组，对我院创建、巩固与发展“三甲”成果工作进行评价与复审的过程中，专家组采取听汇报、现场走访（工作环境、患者和家属、医务人员等）、查阅资料和分析服务结果、工作效率和效益等方式方法，认为，医院能够坚持公益性的办院方针和方向，科学、民主和创新管理与决策，在医院效能上，充分体现了医院在本地区综合性三级甲等医院的功能与责任（任务）。在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上从粗放的行政管理转向精细化的信息化管理；在投资方向上，医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员生活待遇，调动医务人员积极性，实现了“三个”突变。特别是在城乡居民医疗保险服务管理方面，建立、健全“敬告患者”和“问卷调查”等患者“知情同意”制度，制定了《控费办法》，强化内部约束机制与持续改进实施等创新管理，总结出了“病种质量综合分析评价”的付费方式，通过精心组织实施，改善了医疗服务质量，有效地调整和控制了医疗费用结构，遏制了不合理医疗费用的增长，在积极保障维护社会稳定，保护和发展社会生产力的基础上，深化了医院管理体制的改革，推动了医院全面改革的稳定、健康发展。同时，国家公立医院综合改革效果评价复核组，在对我院“综合改革”进行评价时指出：“宝鸡医改经验在全国具有推广意义，陕西省要在国家推广之前率先在全省进行全面推广，为全国其他省市破解公立医院综合改革难题提供经验”。

【参考文献】

[1]赵海岐等.医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革，《卫生报》，1991.9(39).

[2]中国医院协会.《三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)释义》，2014.4.

[3]赵海岐等.以缩短平均住院日为突破口，努力提高医疗质量.1995年宝鸡市科技进步二等奖；《区域卫生发展研究与实践》，陕西科技出版社，1996.1(8)404-408.