高龄患者髋部骨折围手术期管理探讨

高龄患者髋部骨折围手术期管理探讨

汪海滨吴旋史法见王芳丁志勇王斌

汪海滨吴旋史法见王芳丁志勇王斌

（东南大学附属南京江北人民医院骨科江苏南京210048）

【摘要】目的：探讨高龄患者髋部骨折围手术期治疗策略。方法：选择54例高龄髋部骨折患者进行回顾性分析，均进行围手术期进行综合管理分析术前风险，选择恰当手术时机，多学科综合管理治疗。结果：54例患者均安全度过围手术期。结论：对于高龄老年患者术前比较详细了解基础疾病的状况，多学科功能管理，找准手术时机，减少手术并发症，降低死亡率，提高高龄老年髋部骨折患者的生存质量。

【关键词】高龄；髋部骨折；围手术期

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）22-0137-02

随着社会化进程，老龄社会的到来，髋部骨折成为高龄患者是最为主要及危险的骨折类型。由于老年人骨质疏松、基础疾病较多，跌倒风险较高，它的发生率逐年增加。老年患者身体基础条件差也导致了围手术期并发症较多，带来高死亡率。那么高龄患者髋部骨折的围手术期管理对于降低死亡率，减少并发症，提高生存质量尤为重要。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾性研究2014年1月至2015年1月住院期间髋部骨折病人。本组54例，男18例，女36例；年龄80～99岁，平均为84.5岁；股骨颈骨折24例，股骨粗隆骨折30例；合并高血压52例，2型糖尿病30例，脑梗塞40例，慢性阻塞性肺病12例，老年痴呆症4例，帕金森氏病2例。兼有4种慢性病5例，兼有3种的7例，兼有2种10例，兼有1种30例。

1.2手术前管理

入院后详细了解患者受伤机制及慢性疾病目前控制情况，详细体格检查四肢活动情况。完善血尿粪常规、血生化、血糖电解质、凝血功能、血型及心电图、超声心动图、肺功能，下肢血管彩超等相关检查。对于血压血糖控制不平稳，及时会诊调整治疗方案；平日口服阿司匹林等抗凝药物的患者入院后即停止服药；如有发热咳嗽咳痰患者及时检查痰培养及胸部CT并针对经验性治疗；对于贫血严重及低蛋白血症严重患者，术前需给与输血，静脉滴注人血白蛋白支持营养治疗；下肢血管彩超发现深静脉血栓患者术前联系介入科给予滤网置入；记患者24小时出入量，适当补液，原则不增加患者心脏负担，满足人体基本能量需求，保持内环境平衡；指导患者深呼吸及下肢肌肉非负重收缩活动，指导饮食方案，针对便秘患者给予药物润肠通便等。术晨如有降压药物进行口服，麻醉后使用头孢1或2代进行预防手术切口感染。

1.3手术治疗

24例股骨颈骨折患者均行人工股骨头置换手术，30例股骨粗隆骨折其中10例行PFNA髓内固定，20例行DHS+空心钉内固定手术。

1.4术后管理

术后给予心电监测血压、心率及指脉氧，持续低流量吸氧。保留尿管记24小时出入量，保持出入平衡。预防感染药物使用头孢1或2代，使用时间24～48小时，出现肺部感染与呼吸内科联系患者调整抗生素级别及使用时间。给予镇痛措施处理，前3天给予胃粘膜保护剂防止应激性溃疡。术后第二天给予患者半卧位或坐起，指导护理人员给予拍背鼓励咳嗽，常规化痰雾化治疗，指导下肢肌肉等长收缩及踝关节背屈活动及主动活动，空气波治疗仪及低分子肝素预防深静脉血栓，术后第3天复查双下肢血管彩超明确血栓。术后第1、3天复查血常规及肝肾功能电解质，当血红蛋白低于80g/L给予输血治疗，血浆白蛋白低于30g/L给予静滴人血白蛋白10g，连续三天。

2.结果

54例患者全部安全度过围手术期。手术时间平均55分钟，手术出血量平均80ml，输血量平均150ml。术后出现并发症8例，1例出现心力衰竭后如ICU抢救后病情平稳转入心内科继续治疗，3例出现肺部感染经过治疗后好转，2例深静脉血栓，1例泌尿系感染使用敏感抗生素治愈，1例术后谵妄，对症治疗后好转。

3.讨论

3.1手术时机的选择

针对手术时机问题，许多研究者也做了相关研究，并得出不同研究结果。Uzoigwe等[1]对2056例患者进行了回顾性分析，得出结论早期手术可以提高髋部骨折生存率，随着手术时间延迟，患者死亡率升高。Westberg等[2]经过系统研究发现延长股骨颈骨折手术前住院时间可能会增加髋关节置换术后的感染率。研究者[3]通过对9大创伤中心大于65岁以上髋部骨折患者回顾性研究发现早日手术对于患者日后死亡率有着积极的意义。Kondo等[4]在研究中表明在日本髋部骨折老年患者住院后5天及以上行手术治疗，反而1年生存率较高。高龄髋部骨折入院患者往往分为两类，一类为平日活动正常，无明显基础疾病，另一类为全身多种慢性疾病，平日活动量较少。针对前者，我们经验是入院后早期行手术治疗（24～48小时内），可以尽快恢复，避免长期卧床所致常见并发症，尤其是行髋关节置换术后老年人可以早日下床活动从而避免肺部感染、泌尿系感染及褥疮等。而第二类高龄患者，首先明确摔倒原因，往往这类老年人由于基础病较多，在摔倒前某些疾病正处于发作期。如呼吸系统疾患，高血压，脑梗塞，精神疾患等。往往我们把关注点集中在患者骨折方面，忽略了原有疾病危害性。针对这类病人入院后需要详细检查，密切关注原发疾病动态发展，针对检查结果进行多学科的综合整治调整，具备手术条件后行手术治疗，往往减少了术后的并发症及早期死亡率。

3.2多学科综合管理

高龄老年人低能量损伤所致髋部骨折的患者逐渐增多，而该类患者多伴有多种内科疾病，而损伤机制多数于这些内科慢性疾病相关联。如何在围术期有效的评估诊断治疗这些内科疾病从而降低围术期的风险是目前一大难题。那么多学科的综合管理及配合显得尤为重要。Donegan等[5]回顾性研究发现老年髋部骨折术前ASA评分在3～4级别属于高风险人群，术后出现并发症几率较高，需多学科综合诊治。老年人髋部手术后死亡率较高，针对高死亡率如何降低手术风险，使得这些老年人顺利度过围手术期。研究表明[6]术前纠正低血红蛋白，血小板高，高肌酐和低血钠这些指标可以明显较低术后死亡率。患者入院后需完善检查，对于所有病人均行心电图、超声心动图及血气检查，针对心律失常患者行24小时动态心电图检查，并联系心内科共同诊治。对于糖尿病患者血糖不稳定的需调整降糖治疗方案。对于营养状况较差，贫血，低钾、低蛋白血症等及时给与支持补充，调整体内电解质，为手术做充分准备。当术前检查患者血红蛋白偏低的，必要时输血支持治疗为术后恢复带来较好的效果。鼓励患者咳嗽咳痰，深呼吸，给与化痰药物雾化治疗防治肺部感染。我们还发现，由于此类患者伤后至术前处于脏器功能不全的代偿期，经过手术麻醉失血等应激反应等打击，在术前就有计划的术后即转入重症监护病房对患者围手术期的恢复及减少并发症及死亡率有着积极的作用。

3.3风险评估系统的建立

老年患者入院后如何进行风险评估非常重要，对日后的死亡率有着明确影响。那么如何评估、评价的标准，哪些指标入选评估内容将是未来研究的重点，可以制定符合国人的老年髋部骨折的临床路径。LAW[7]等回顾性研究1300例髋部骨折老年患者入院后使用临床路径，大大缩短老年人住院时间，并提高疗效减少短期死亡率。现在比较重视的是ASA分级是对于评估老年髋部骨折术前风险非常有用。[8]术前老年人患者认知障碍，肺部感染，肾功能不全等对于术后死亡率影响较大。Guo等[9]入院时总淋巴细胞计数水平和MNA（雷尼?麦克唐纳营养指数）总分水平较低可能会引起老年髋部骨折患者的伤口延迟愈合。老年人髋部骨折手术前风险评估非常必要，[10]尤其重视患者血容量恢复，疼痛的控制和避免围手术期低血压。

老年人髋部骨折是治疗是个系统工程，不仅仅手术方式的选择，手术操作的问题。更多的问题出在围手术期患者整体情况的管理。术前内科疾病的调整，术后如何避免并发症，降低围手术期死亡率。对于高龄老年患者术前比较详细了解基础疾病的状况，多学科功能管理，找准手术时机，减少手术并发症，降低死亡率，提高高龄老年髋部骨折患者的生存质量。

【参考文献】

[1]UzoigweCE,BurnandHG,CheesmanCLetal.earlyandultra-earlysurgeryinhipfracturepatientsimprovessurvival[J].Injury,2013,44(6):726-9.

[2]WestbergM,SnorrasonF,FrihagenF.preoperativewaitingtimeincreasedtheriskofperiprostheticinfectioninpatientswithfemoralneckfracture[J].ActaOrthop,2013,84(2):124-9.

[3]PelegK,RozenfeldM,RadomislenskyIetal.Policyencouragingearlierhipfracturesurgerycandecreasethelong-termmortalityofelderlypatients[J].Injury,2014,45(7):1085-90.

[4]KondoA,ZierlerBK,HaginoH.thetimingofhipfracturesurgeryandmortalitywithin1year:acomparisonbetweentheunitedstatesandjapan[J].OrthopNurs,2011,30(1):54-61.

[5]DoneganDJ,GayAN,BaldwinKetal.useofmedicalcomorbiditiestopredictcomplicationsafterhipfracturesurgeryintheelderly[J].JBoneJointSurgAm,2010,92(4):807-13.

[6]BorgesA,TorresJ,SaoSimaoRetal.Impactofpreoperativeanalyticalvaluesonpost-operativemortalityrateofintertrochantericfractures[J].ActaMedPort,2014,27(2):218-22.

[7]LauTW,FangC,LeungF.theeffectivenessofageriatrichipfractureclinicalpathwayinreducinghospitalandrehabilitationlengthofstayandimprovingshort-termmortalityrates[J].GeriatrOrthopSurgRehabil,2013,4(1):3-9.

[8]BombaciH,ErdoganO,CetinkayaFetal.preoperativeindicatorsaffectingpostoperativemortalityinelderlypatientswithhipfractures[J].ActaOrthopTraumatolTurc,2012,46(6):425-9.

[9]GuoJJ,YangH,QianHetal.theeffectsofdifferentnutritionalmeasurementsondelayedwoundhealingafterhipfractureintheelderly[J].JSurgRes,2010,159(1):503-8.

[10]NicholasJA.Preoperativeoptimizationandriskassessment[J].ClinGeriatrMed,2014,30(2):207-18.