病理性瘢痕治疗研究进展

病理性瘢痕治疗研究进展

刘玉磊1陈璐2周明书1

刘玉磊1陈璐2周明书1

（1山东省寄生虫病防治研究所整形美容中心272033)

(2青岛大学医学院附属医院整形美容科266003）

【中图分类号】R392.11【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0055-02

临床上常见的病理性瘢痕主要是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，它们不仅影响病损局部的外观形态，而且还给患者带来痛苦，甚至限制病人的活动。近年来，对瘢痕有了较为深入和全面的研究，一般认为病理性瘢痕的形成不单是成纤维细胞大量增值胶原纤维和胶原蛋白的大量沉积，而是在多种细胞如肥大细胞、上皮细胞、巨噬细胞等以及细胞因子的相互作用、相互调控下形成的。病理性瘢痕治疗方法很多，本文就近年来对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗研究进展作一综述。

1手术治疗

单纯切除瘢痕是治疗皮肤增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的一种最常见的方法。对于增生性瘢痕，尤其是伴有功能障碍或者形态改变时，手术治疗往往是首选方法。采取单纯切除瘢痕的方法复发率较高，而手术治疗联合激光、加压、放射治疗[1]及注射糖皮质激素[2]等方法疗效比较理想。随着现代皮肤外科的发展，新的皮肤瘢痕修复技术相继出现，最常用的包括改良切除术和皮瓣移植术等。Lee等[3]在其研究中发现，对于成熟的增生性瘢痕最理想的治疗方法是瘢痕的切除和伤口重新缝合，但对重新缝合处的组织要保持无张力。Wilson等[4]认为为了防止瘢痕的收缩和复发，在瘢痕的一侧将瘢痕切至健康的皮肤处而另一侧剩余少量的瘢痕组织，用健康皮肤侧与瘢痕侧缝合。Kim等[5]采用一种新型的切除和覆盖方法：在12例患者的15个耳垂瘢痕治疗中使用转瓣法，术前和术中不辅助其他治疗方法，随访26个月，这种方法取得良好的效果。因此，目前一般把单纯直接切除缝合作为绝对禁忌症，如果与药物注射、同位素照射等方法相结合，可取得满意效果。

2注射治疗

临床上多选用类固醇激素制剂作为瘢痕局部注射的药物，在临床实践中，类固醇激素可以使瘢痕组织变小、变平、痒痛症状减轻甚至消失。其机制并不清楚，可能是类固醇可以抑制成纤维细胞，使其胶原分泌量减少，电镜下观察，瘢痕内纤维的网状排列在几何上有改变。另外，皮质激素可以抑制TGF-β的表达，并且减轻伤口局部的炎症反应。皮质激素还可以抑制成纤维细胞的增殖和促进成纤维细胞的凋亡以及减少瘢痕成纤维细胞的Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA的合成，进而使成纤维母细胞的弹性蛋白合成减少。在治疗较小的皮肤瘢痕时可单用皮质激素，对于较大的皮肤瘢痕可与手术或压迫治疗等方法联和应用。

其他应用于瘢痕治疗的药物包括异搏定、苯海拉明、透明质酸、丝裂霉素、中药制剂等。异搏定是一种抗心律失常药，它对细胞外基质的分泌有抑制作用，也可增加胶原蛋白酶合成。LeeK等[6]首次报道异搏定在烧伤皮肤瘢痕中的显著疗效。Copcu[7]在研究苯海拉明在瘢痕治疗中的作用时指出，该药有抑制肥大细胞释放组胺和前列腺素G的作用，可以干扰肥大细胞因子与其受体结合，使胶原的合成减少，临床效果肯定。

3加压治疗

加压可以使瘢痕局部软化，充血程度减轻，适用于瘢痕面积较大、不适合放射治疗或者药物局部注射治疗者，其治疗机制尚不清楚。Ward等[8]发现，压力可以造成瘢痕局部相对缺血，使螺旋状的胶原纤维重新排列，氧分压降低，血管的数量减少，水肿相对减轻，进而使瘢痕变小、变软。另外，在增生性瘢痕中，机械压力能引导细胞的凋亡和调节细胞因子的释放，从而减少瘢痕的增值。压力设备通常可与海绵、海面塑料、硅树脂等联合使用以增加局部压力。为了达到良好的压迫疗效，压力衣每天穿戴18～24小时，连续4～6个月。Vegter等[9]观察到，压力可使瘢痕局部血流量减少，胶原酶的抑制剂α肌球蛋白的量也随之降低，从而使胶原酶活性增强，胶原酶分解速度加快，使瘢痕软化，治疗时压力最佳在24～30mmHg之间，如果超过30mmHg，将使外周血循环减少，疗效减小。

4硅酮材料治疗

自1983年开始使用硅酮材料治疗皮肤增生性瘢痕，到目前为止，硅凝胶局部黏贴治疗皮肤瘢痕已经成为一种常用的方法，尤其是各类手术切口愈合后的辅助治疗。硅酮材料具体作用机制尚不清楚，可能是通过局部压力、氧分压、温度或者湿度使毛细血管活性减退、减少充血、增加真皮水合作用、胶原合成减少，也可能与静电有关。用硅酮材料制作的敷料治疗皮肤瘢痕可以减少增生性瘢痕的体积达60%以上，副作用主要包括少量的热疹、瘙痒等，无其他症状。硅凝胶制剂主要包括黏贴类的瘢痕贴、瘢痕敌等，另有喷雾类的新剂型，喷于瘢痕局部形成一层硅胶膜发挥作用。Poston等[10]研究发现用硅凝胶片可以使增生性瘢痕和瘢痕疙瘩变平、变软。硅酮材料必须每天用12小时以上，一般需连续用2～3个月才能有效地防止皮肤瘢痕的复发。

5放射治疗

放射治疗主要是作为手术、注射等治疗的辅助治疗。其机理是通过射线杀死成纤维细胞，破坏胶原的合成和降解平衡，进而抑制瘢痕的增生。与单纯放射治疗相比而言，手术切除后进行放射辅助治疗增生性瘢痕的效率更高。在预防皮肤瘢痕的复发上，放射治疗的剂量比其次数、等级和持续时间更重要，大于或等于1500Gy的放射剂量照射对皮肤瘢痕再生的抑制率可达90%以上。目前X线照射主要用于术后预防复发，近年来有的学者采用β射线治疗增生性瘢痕，取得不错疗效。Malaker等[11]认为小剂量分次放射治疗作为手术切除后的辅助疗法更安全、更有效。Lo[12]等在对129例患者采用手术切除外加放射治疗，有效率达89%。有资料显示：手术切除合并放射治疗比手术治疗合并皮质激素治疗效果更好，Benjami等[13]对85例皮肤瘢痕患者进行手术切除后24小时行放射治疗，几乎所有的瘢痕在放射后4周显效，1年有效控制率达92%，5年的控制率为86%。

6激光治疗

激光治疗是新发展起来的一门新技术。组织因吸收激光的能量而发热变性，最终导致被照射的组织灼伤、凝结、水分汽化进而坏死脱落。用激光治疗后，皮肤瘢痕局部可变得更软，颜色变淡，很少出现隆起、瘙痒和红斑等症状。用CO2激光（波长为10600nm）治疗皮肤增生性瘢痕的复发率为0%～89%，而糖皮质激素合并激光的效果相对较好，复发率为16%～74%。有研究认为钇铝石榴石激光（波长为1064nm）可以选择性地抑制胶原蛋白的合成，约50%的瘢痕疙瘩变平，瘙痒等症状减轻。而脉冲染料激光治疗的复发率较高，约为52%～78%，它产生的激光可以被血色素选择性的吸收，引起局部缺血和胶原纤维的降解。与手术切除相比，激光不易引起皮肤瘢痕收缩。Bernstein等[14]在其研究中发现，手术切除后用高能量、低脉冲的CO2激光和荧光扫描CO2治疗皮肤瘢痕效果好。

7冷冻治疗

对于冷冻治疗，有学者认为在新生瘢痕或者肥厚性瘢痕比瘢痕疙瘩效果好。其原理可能是破坏细胞和微循环导致组织缺氧从而使组织坏死和萎缩。1982年，Shepherd和Dawber[15]首次尝试使用冷冻方法治疗增生性瘢痕，在其研究中发现，冷冻治疗比皮损内注射类固醇激素的效果好，若冷冻治疗合并皮质激素瘢痕内注射总有效率可达84%。尽管如此，冷冻治疗皮肤瘢痕可能引起一些副作用如色素沉着、皮肤的萎缩和疼痛等。

近几年对皮肤瘢痕的治疗方法的研究已经有很大的进展，也发现了很多具有良好疗效或可能用于治疗瘢痕的方法，但单独使用一种方法很难达到好的疗效，通过多种方法联合治疗可以取得较好的效果。瘢痕的形成机制，影响皮肤瘢痕发生、发展的因素尚未完全清楚，但随着对瘢痕分子机制和基因水平研究的不断深入，对皮肤瘢痕的治疗必将不断完善。

参考文献

[1]JamesEC,NorrisMD.SuperficialX-raytherapyinkeloidmanagement:Aretrospectivestudyof24casesandliteraturereview[J].PlastReconstrSurg,1995,95:1051.

[2]陈坚栋.皮质激素治疗瘢痕增生和瘢痕疙瘩[J].上海预防医学杂志，2006，7（18）：349.

[3]LeeKK,MehranyK,SwansonNA.Surgicalrevision[J].DermatolClin,2005,23(1):141-150.

[4]WilsonAM.Wideningofscars:foecoaxedintoafriend?TheMillardtechniquerevisited[J].PlastReconstrSurg,2000,106(7):1488-1493.

[5]KimDY,KimES,EoSR,eta1.Asurgicalapproachforearlobekeloid:keloidfilletflap[J].HastReconstrSurg,2004,113(6):1668-1674.

[6]LeeKS,JungJB,RoYJ,eta1.Effectsofx-irradiationonsurvivalandextracellularmatrixgeneexpressionofculturedkeloidfibroblasts[J].DermatolSci,1994,8(1):33-37.

[7]CopcuE,SivriogluN,OzlanY.Combinationofsurgeryandintralesionalveraparnil,injectioninthetreatmentofthekeloid[J].BurnCareRehabil,2004,25(1):1-7.

[8]CostaAM,PeyrolS,PortoLC,etal.Mechanicalforceinducescarremodeling:studyinnon-pressure-treatedversuspressure-treatedhypertrophicscars[J].AmJPathol,1999,155(5):1671-1679.

[9]VegterF,HageJJ,deGrootPJ.Treatmentofke1oidsoftheearlobe[J].NedTijdschr.Geneeskd,1995,139(33):1678-1680.

[10]PostonJ.Theuseofsiliconegelsheetinginthemanagementofhypertrophicandkeloidscars[J].JWoundCare,2000,9(1):10-16.

[11]MalakerK,VijayraghavanK,HodsonI,eta1.Retrospectiveanalysisoftreatmentofunrespectablekeloidwithprimaryradiationover25years[J].ClinOncol(RCoilRadiol),2004,16(4):290-298.

[12]LoTc,SeckelBR,SalzmanFA,eta1.Single-doseelectronicbeamirradiationintreatmentandpreventionofkeloidsandhypertrophicscars[J].RadiotherOncol,1990,19(3):267-272.

[13]BenjaminR,CornersPG,MOSSAL,eta1.Treatmentofkeloidssurgicalexcisionandimmediatepostoperativesingle-fractionradiotherapy[J].PlastReconstrSurg,2003,111(6):1853-1859.

[14]BernsteinLJ,KauvarAN,GrossmanMC,eta1.Scarresurfacingwithhigh-energy,short-pulsedandflashscanningcarbondioxidelasers[J].DermatolSurg,1998,24(5):596.

[15]ShepherdJP,DawberRP.Theresponseofkeloidscarstocryosurgery[J].PlastReconstrSurg,1982,70(4):677-682.