不同腹壁切口对二次剖宫产的影响分析

不同腹壁切口对二次剖宫产的影响分析

刘华

黑龙江省牡丹江市利健医院157000

摘要：二次剖宫产纵切口比横切口的盆腔粘连轻，进腹时间短，胎儿娩出时间短，手术总时间短，并且纵切口比横切口在二次剖宫产中的安全性更高。

关键词：腹壁切口；二次剖宫产；影响分析

1.引言

剖宫产术是妇产科最常见的手术，是处理高危妊娠和异常妊娠，抢救孕产妇和围生儿生命的有效手段，然而近年来随着人们文化生活水平的提高和计划生育的国情，人们的生产观念发生了很大的变化，误认为剖宫产对产妇及婴儿是一种安全的分娩方式，另外还有各种原因导致剖宫产率居高不下，二次剖宫产也呈上升趋势，本文对本院近3年的二次剖宫产进行总结分析，探讨不同术式对二次剖宫产的利弊。

2.资料与方法

2.1资料

选择2010年1月-2013年1月的二次剖宫产80例作研究对象，年龄23岁-42岁，平均年龄32.5岁，离第一次剖宫产的时间最短的2年多，最长的12年多，平均时间7年，二次剖宫产前有规则或不规则宫缩的有25例，孕周为36-40+3周，均在椎管内麻醉下沿原腹壁切口入腹行子宫下段剖宫产术，切口及进腹方法：①切口位于耻骨联合上3至4公分横形偏弧形12公分左右，根据胎儿大小适当缩小或延长切口。于切口中段切开皮下脂肪约3公分达筋膜层，术者和助手用食指和中指插入用力上下撕开皮下组织，于切口正中横形切开腹直肌前鞘约3公分，再用组织剪向上抬起向两侧弧形剪开膜直肌前鞘，使其长度与皮肤切口一致；用弯钳于中线处纵形分开两侧腹直肌及腹膜前脂约3公分，术者及助手均用双手食指和中指重叠向各自方向均匀牵拉，将腹直肌分开，暴露腹膜；用两把弯血管钳提起并横形切开腹膜约3公分，术者用左右手食指和中指插入其间上下横形撕开腹膜，并用剪刀将腹膜的切口向两侧延长致腹壁切口的长度。②子宫的切口及缝合：于子宫膀胱反折腹膜处横形切开子宫浆膜及肌层约3公分，用鼠齿钳破羊膜，吸出羊水，用左手食指及右手拇指向两侧向上弧形撕开约10公分，娩出胎儿，清理口鼻分泌物，断脐，交台下处理，左手按摩宫底右手牵拉脐带娩出胎盘，将子宫提出腹腔，用大干纱擦拭宫腔，子宫切口用1号可吸收线全层连续缝合子宫切口，两角单独打结。③关腹：用生理盐水冲洗腹腔，检查子宫切口无渗血，用2个0可吸收线连续缝合腹膜，检查腹直肌下无渗血，用1个0可吸收线连续缝合筋膜，皮下脂肪不缝合，皮内予4个0滑线连续缝合。腹壁纵切口剖宫产的手术方法：①切开腹壁：于腹白线上脐与耻骨联合之间切开皮肤、皮下约12公分长，纵形切开腹直肌前鞘约2公分，用组织镊提起的腹直肌前鞘向上及向下剪开至皮肤切口长，用刀柄钝性分离腹直肌，术者及助手用两把血管钳提起腹膜并纵形剪开，长度与皮肤切口长。②切开子宫：术者及助手用两把鼠齿钳提起膀胱反折腹膜，向两侧弧形剪开约9—12公分长，用手指分离并下推膀胱，于子宫下段正中横形切开子宫肌层约3公分，用鼠齿钳破羊膜，吸出多数羊水，用左手拇指及右手拇指向两侧钝性延长子宫切口。③娩出胎儿及胎盘，同横切口。④缝合子宫切口，用1号可吸收线连续缝合子宫肌层，两角单独打结。1个0可吸收线连续缝合浆膜层。⑤缝合腹壁：1个0可吸收线连续缝合腹膜，1号可吸收线间断缝合腹直肌前鞘，1号可吸收线断缝合皮下脂肪，4个0滑线皮内连续缝合皮肤。腹壁纵切口第二次剖宫产的手术方法与第一次基本相同，腹壁横切口第二次剖宫产因腹壁粘连，切开腹壁时除腹直肌层外各层均锐性切开。I组为纵切口40例，II组为横切口40例，两组术中均无其他附加手术，两组的一般资料差异无统计学意义（P大于0.5），具有可比性。

3.讨论

剖宫产是处理难产及胎儿宫内窘迫的主要方法，其往往有不必经历分娩阵痛，产道不会裂伤，没有难产的忧虑等的优势和特点，与此同时也会有大出血和麻醉风险，由于产妇术后活动较少或较晚，血栓形成的风险增加，术后伤口感染及液化延迟愈合等弊端（3），世界卫生组织对剖宫产率的畸高越来越引起重视，随着首次剖宫产率的提高二次剖宫产也在不断上升，从而首次剖宫产腹壁切口的选择越来越受到人们的重视，我们临床常用的方法有经腹壁纵切口及横切口行子宫下段剖宫产术，本文通过对我院80例剖宫产的不同腹部切口进行回顾性分析比较，得出了腹部纵切口第二次剖宫产与横切口第二次剖宫产的优缺点，具体表现在腹壁纵切口第二次剖宫产操作简单，进腹时间短，易扩大切口，适于尽快娩出胎儿的剖宫产，如胎儿宫内窘迫，前置胎盘，胎盘早剥等紧急情况的剖宫产，组织损伤小，腹壁切口愈合后粘连少，所以第二次剖宫产的时间短，失血少但术后伤口疼痛重，不美观。

腹壁粘连是腹部手术常见的并发症，粘连的形成复杂，与纤维蛋白沉积和溶解能力之间的不平衡有关（4），腹膜内纤维蛋白原的释放和溶解都可以引起腹膜表面的损伤，创面由于炎症反应出现细胞增生，不同形态的成纤维细胞产生纤维蛋白原，激活凝血系统使前卫蛋白沉积和凝固从而形成粘连（5）。腹壁横切口沿皮肤皱纹切开皮肤，术后切口张力小，愈合较好，术后疤痕小，外表美观，不易发生切口裂开及切口疝，但术野不易显露，且腹直肌钝性撕拉时剥离面大，创伤大，二次手术时腹直肌与前鞘及腹膜粘连严重，操作技术较复杂，另外，二次剖宫产多为择期手术，术前未进入产程，胎头高浮造成取头困难，易发生窒息，因皮下脂肪，肌肉为钝性撕开，组织损伤大，愈合后粘连重，如第一次未缝合腹膜的粘连更严重，原腹壁切口与子宫前壁，网膜，肠管直接接触，愈合后均有粘连，第二次手术由于分离粘连所以手术时间长，失血多。

综上所述，笔者认为对初产妇应积极做好健康指导工作，宣传阴道分娩对产妇、婴儿的好处，消除产妇对分娩的恐惧感，严格掌握剖宫产术的适应证，降低剖宫产率；当确定采用剖宫产时应充分考虑远期效果，选择最佳的术式。通常情况，首次剖宫产宜选择腹壁纵切口术，尤其是合并妇科肿瘤有可能再次进行手术的产妇更应选择此术式，以降低再次手术的风险；或病理产科如前置胎盘，胎盘早剥等紧急情况的产妇也应选择此术式，有利于扩大切口，个别孕妇如腹部脂肪过度肥厚可考虑采用腹壁横切口剖宫产术有利于腹壁切口的愈合。

参考文献：

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.926-934.

[2]徐旈平.盆腔粘连[J].中国实用妇科与产科杂志，1997，13（2）：118-119.

[3]陈俊辉.再次新式剖宫产30例临床分析[J].实用医学杂志，2002.18（2）：10902-10911.

[4]梁辉标.腹部横切口与总切口对再次剖宫产手术影响[J].浙江中医药大学学报，2010.34（2）：200.

[5]罗新，赵蕾，曹玲.剖宫产术后腹腔粘连的防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：397-398.