腔镜甲状腺肿瘤手术治疗现状

腔镜甲状腺肿瘤手术治疗现状

陈钊城

陈钊城（汕头市第二人民医院普外科广东汕头515000）

【关键词】腔镜甲状腺肿瘤甲状腺切除术

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0046-01

颈部是体现人体美观的重要部位之一，传统的开放甲状腺手术常常会给患者颈部留下6～8cm的手术瘢痕，影响美观，给患者带来身体与心理创伤。因此，如何在开展手术治疗甲状腺疾病的同时又能尽可能的缩小手术切口或者将切口隐藏于一些比较隐蔽的部位，腔镜甲状腺切除术便应运而生，并迅速发展为一门新技术，不仅符合安全有效的基本要求，而且具有切口小、创伤小、恢复快、痛苦少等优点[1]。本文就腔镜甲状腺肿瘤手术的治疗现状综述如下。

1手术适应证与禁忌证

1.1适应证

（1）临床常见的良性单发甲状腺结节，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等。有报道腔镜下切除的甲状腺结直径最大为8cm，超过此范围的不考虑在腔镜下进行手术。目前虽然对甲状腺结节最大直径还没有统一的标准，但国内普遍认为结节的长径不应超过6cm，否则在不大的操作空间下，手术困难[2]。（2）甲状腺功能亢进，甲状腺不超过胸锁乳突肌，不超过中度以上的甲状腺功能亢进患者。（3）甲状腺内多发结节，结节体积不能太大，局限于一侧腺叶内，该侧腺叶容积应<20ml，可以考虑腔镜下手术治疗。（4）目前认为对于微小甲状腺癌或乳头状癌等低度恶性肿瘤同时无明显转移的可考虑腔镜手术，但是对腔镜甲状腺癌手术的根治效果还有争议。（5）以上患者没有严重心肺功能障碍者，对美容要求较高者。

1.2禁忌证

（1）腔镜甲状腺手术虽然有在局部麻醉下完成的，但一般需全身麻醉，故有严重的心肺功能障碍，不能耐受全身麻醉或高碳酸血症者禁忌。（2）腔镜甲状腺手术需要在人体本身的解剖间隙上建立操作空间，故有颈部手术史、颈部炎症、局部放疗等情况而致原有解剖间隙改变或粘连严重的患者为禁忌。（3）严重的甲状腺功能亢进、甲状腺肿块巨大、甲状腺癌不能达到根治要求的患者为禁忌。（4）手术止血依靠超声刀，一旦术野被出血模糊不利于手术操作时，有增加并发症的可能，故有出血倾向者一般列为腔镜甲状腺手术的禁忌。

关于手术的适应证及禁忌证与操作者的腔镜基础和操作熟练程度有关，在初期手术中需尽量严格把握手术适应证。

2手术入路

根据手术空间的建立途径不同大致可分为四类：（1）胸骨切迹路径，仅仅将切口往下移，虽然创伤较小，但空间建立较小，同时美容效果欠满意，现已少应用。（2）锁骨下路径，又称VANS，于手术侧锁骨下作10～15mm切口，置入腔镜，对侧锁骨下极及病灶颈侧各作5mm切口，置入器械并建立空间后操作。该径路具有手术时间短、操作距离近、分离空间小、创伤轻微、手术空间维持方便等优点，但多在颈部留有细小的手术瘢痕，美容效果不够理想。（3）腋窝路径，自病灶侧腋窝作30mm切口，通过胸大肌表面分离颈阔肌下间隙，建立操作空间，置入另两个小Trocar行手术。该路径创面不大，切口隐蔽，美容效果相当好，但暴露较困难，且无法越过中线处理对侧的甲状腺。（4）胸骨前路径，于胸骨前平乳头作一12mm切口作为观察孔置入Trocar及腔镜，向上分离建立空间，两乳晕处小切口，置入器械操作[3]。该路径优点是空间大、操作方便、容效果好，并可同时处理左、右侧甲状腺病变，术后颈部无切口，胸部手术瘢痕小，部位更隐蔽，易被内衣遮掩，最符合现代审美观，已被大多数学者所接受，应用最为广泛。其缺点是切口距病灶较远，分离皮肤范围较大，容易出现皮下积液，操作难度和手术创伤较其他路径大。笔者认为，对于具体术式的选择，应根据手术需要、病人的要求及医生的把握度进行斟酌。

3手术常见并发症

总体来说，腔镜甲状腺手术的常见并发症并不比传统手术增加，术后出血、疼痛、颈部不适感等较传统手术明显减少，而美容效果更理想[4]。

3.1出血

甲状腺手术需切断的血管较细，在超声刀的功能范围之内，而且超声刀对腺叶组织也有较好的止血功能，使用超声刀处理甲状腺实质及血管时无需额外的缝合及结扎，手术中出血多由操作不当，肌肉损伤或超声刀使用不当致使血管误伤或缝合不全导致。但对于甲状腺功能亢进的腔镜手术，仍存在不易控制的渗血。

３.2副损伤

喉返神经损伤为最常见的副损伤。喉返神经损伤的原因多数是操作时与下叶背侧距离太近而致热传导损伤，3个月内大多恢复。喉上神经损伤、气管损伤、甲状旁腺损伤等不常见，也不比传统手术增加。精确的解剖层次，术中注意保留腺叶背侧，超声刀使用时距离神经5mm以上，减少术野出血，保持术野清晰，即能有效减少以上副损伤的发生[5]。有学者认为术中显露喉返神经是避免损伤的好方法，也有学者认为，显露过程增加了损伤的可能性。笔者认为，是否显露喉返神经不能一概而论，应根据手术熟练度和患者的具体情况而定。

3.3皮下积气及纵隔气肿

腔镜甲状腺手术多数需要CO2气体维持空间，如果充气压力过高，皮下分离面积过大或操作空间建立偏差，将造成皮下积气及纵隔气肿。一般早期发现，将CO2压力控制在8mmHg以下，不超过10mmHg，通过辅助呼吸很快会排净，通常不会造成大的不良后果。

3.4皮下积血、血肿及脂肪液化

腔镜甲状腺手术需要皮下分离，分离应在皮下结缔组织内，如果分离层次不准确或者分离面积过大，可造成皮下积血及脂肪液化，通过通畅引流，自然愈合。

3.5颈部不适感

颈部不适感较传统手术明显减少，颈部皮肤弹性较小，皮下组织疤痕愈合后可有颈部不适感，疤痕体质患者发生率更高，3个月后自行好转，进行功能锻炼能够促进恢复。

4手术创伤评价

Lombardi[6]等分别检测了10例腔镜甲状腺手术患者和10例传统甲状腺手术患者术后血清甲状腺球蛋白、C反应蛋白和外周血白细胞水平发现：检测指标差异无统计学意义，且术后的创面和刀口的细胞学检查中也没有发现肿瘤种植。该研究结果表明，腔镜甲状腺手术较传统手术对机体创伤的影响不大，且不会因为小切口而引起肿瘤种植转移。国内忻颖等以及孙志刚[7]等都对腔镜甲状腺和传统甲状腺手术两种术式对机体创伤的影响进行了相应的研究，他们的研究都表明腔镜甲状腺手术对机体创伤的影响较传统甲状腺手术差异无统计学意义。

目前，腔镜甲状腺切除术还存在许多不足之处，如需要先进的器械，对手术医生要求高，不仅要有丰富的传统甲状腺手术经验，更需要内镜手术技能，手术过程相对复杂，手术时间长，医疗费用高等，但相信随着腔镜技术的进步和器械设备的改进，腔镜甲状腺切除术会得到更好的完善，并将得到更大的推广和使用，由此造福更多的甲状腺疾病患者。

参考文献

[1]高志强.甲状腺良性病变应用腔镜切除与传统手术切除效果比较[J].中国现代医生杂志，2011，49(1):15－16.

[2]王存川，陈鋆，胡友主，等.内镜甲状腺切除术150例[J].中华外科杂志，2004，42(11):675－677.

[3]OhgamiM，IshiiS，Arisawa，etal.Scarlessendoscopicthyroidectomy:breastapproachforbettercosmesis[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech，2000，10(1):1－4.

[4]ParkYL,HanWK,BaeWG.100casesofendoscopicthyroidectomy:breastapproach[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2003,13(1):20-25.

[5]赵平武，鲍峰，王东.经乳晕入路行腔镜甲状腺切除术的应用价值[J].腹腔镜外科杂志，2011，15(4):265－267.

[6]LombardiCP，RaffaelliM，PrinciP，etal.Safetyofvideo-assistedthyroidectomyversusconventionalsurgery[J].HeadNeck，2005，27(1):58－64.

[7]孙志刚，陆涛，卢榜裕，等.腔镜与传统甲状腺手术对机体免疫功能的影响[J].中国微创杂志，2009，5(1):18－21.