追踪方法学在医院评审院内自查中的应用与实践

追踪方法学在医院评审院内自查中的应用与实践

周可欣

首都医科大学附属北京安贞医院医院等级评审办公室北京100029

摘要：为了更好地准备医院等级评审，我院根据评审标准的要求，利用个案追踪方法建立自查组开展了自评自查，取得了一定的工作成效，达到持续改进医疗质量和安全的作用。

关键词：追踪方法学；医院评审；质量改进

【Abstract】inordertobetterpreparethehospitallevelevaluation，thehospitalaccordingtotherequirementoftheevaluationstandard，usingthecasetrackingmethodtoestablishcomprehensivesetofauditsconductedself-assessment，achievedcertaineffectiveness，toachievecontinuousimprovementofmedicalqualityandsafety.

【keywords】trackingmethodology；Hospitalevaluation；Qualityimprovement

追踪方法学是近年来国际医院评审中应用最广泛的工具之一。通过医院内部自评运用追踪方法学的情况，根据实际应用案例并对追踪方法学在医院评审自查中的应用与实践来发现存在的问题，并得以逐步改善医疗质量。

1.追踪方法学的内涵与基本原理

1.1追踪方法学的内涵

追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一，2006年开始应用于JCI评价[1]。国内部分省市已经将这一科学、先进、实用性强的工具引用到日常管理工作中，并收到了较为明显的效果。2011年9月中国卫生部发布《医院评审暂行办法》，新一轮医院评审工作已经展开，并在评审工作中尝试引入追踪方法学（TracerMethodology，TM）作为评价方法之一。追踪方法学利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。调查者在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序，包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为对病人的影响。追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。

1.2追踪方法学基本原理

追踪方法学是一种过程管理方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法[2]。追踪方法学强调的是现场的（on-site）评估，即在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程（priorityfocuspprocess，PFP），从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历[3]。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自于系统失误[3]。

2.我院评审自查中分组情况及个案追踪方法的应用与实践

为积极准备三级甲等综合医院等级评审工作，我院根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》在院内开展了院内评审自查自评工作。

2.1评审工作医院内部自查组人员安排

召集我院医务部、护理部、药事部、安全保卫部、病案室、医学工程处等职能处室人员。分别为医疗药事组、院感护理组、综合管理三个检查组。分别对院内临床科室、医技科室开展院内自查工作。

2.2参照标准

根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》共设置7章73节378条标准与监测指标。

2.3追踪病例的选择标准

选择住院超过30天、死亡病例、急诊入院病例、院内多专业治疗的患者病例。

2.4自查组追踪路径

相关人员一起审查病人的记录观察病人的治疗过程观察治疗计划的制订过程与病区主管医师及责任护士交谈，核实相关问题观察辅助科室的流程问题对病历质量进行检查——邓宏军，宁文锋，汤永红，等医院评审追踪方法学的基本原理医院管理论坛，2012，29（10）42--43，

2.4.1自查追踪要点

以患者病历为主要信息来源，与负责患者治疗或服务的相关人员（主管医师及责任护士）一起审查病人的记录：直接观察对病人的治疗过程；查看病历中是否体现三级查房、医生交接班；若患者相应检查检验出现危急值是否按照流程处理并与交叉科室记录相符；患者使用一次性高值耗材是否在病历中体现；若为手术病人术前三方核查工作是否正确记录等等。记录患者所接触到医务人员名单核实是否具备相应资质及权限。现场访视：观察用药过程；查看患者使用抗生素情况，是否存在医院感染情况发生；观察治疗计划的制订过程；观察医疗设备的维护，并观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题；与员工面谈，

3.根据院内评审自查中发现问题制定质量改进计划

“以评促建，以评促改，评建结合，重在内涵”是新一轮等级医院评审的指导思想，通过医院评审自查，发现问题，确定医疗质量改进的重点和措施，并定期评估整改落实情况，从而达到持续改进医疗质量。

4.院内评审自查工作感受

使用追踪方法学这种创新的评价工具，可以避免出现传统评价过程中重书面轻过程的问题。通过一个病历或是一个“医疗安全不良事件”，追踪方法学可以反映患者就医过程，检查制度流程的落实情况，及时发现医疗过程中存在的问题，从而达到医疗质量不断改进，制度流程不断完善，形成强化医疗安全的长效机制。追踪方法学的应用必将对加强医院的内涵建设，促进医院科学化、规范化、精细化管理起到积极作用。