肾盂肾炎病理

肾盂肾炎病理

刘岿然

刘岿然(辽宁省朝阳市第二医院122000)

【中图分类号】R692.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)12-0172-02

【摘要】肾盂肾炎(pyelonephritis)是感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病，是肾脏非常常见的疾病，肾盂肾炎分为急性和慢性两种。急性肾盂肾炎由细菌感染引起。细菌感染在慢性肾盂肾炎发病中起重要作用，但膀胱输尿管返流(vesicoureteralreflux)和尿路阻塞也是重要的相关因素。本病女性发病率明显高于男性。临床主要症状为发热、腰痛及肾区叩痛、血尿和脓尿等，并有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。晚期可出现肾功能不全和高血压，甚至形成尿毒症。

【关键词】肾盂肾炎病因病理

病因和发病机制

肾盂肾炎是由各种致病微生物直接侵袭肾盂而引起的肾盂肾盏黏膜和肾小管肾间质的感染性炎症。据统计,有90%的肾盂肾炎都是由大肠杆菌感染引起的。女性患该病的几率约为男性的10倍。肾盂肾炎通常由细菌感染引起。急性肾盂肾炎多由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎则可为两种或两种以上细菌的混合感染。

(一)急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis)是细菌感染引起的肾盂和肾间质的化脓性炎症，常由上行性感染引起。

病理变化

病变可为单侧性，也可为双侧性。血源性感染多为双侧性。肉眼观肾脏体积增大，表面充血，可见散在稍隆起的黄白色脓肿，周围见紫红色充血带。病灶可弥漫分布，也可局限于某一区域。病变严重时多个病灶融合，形成人脓肿。切面髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，有脓肿形成。肾盂粘膜充血水肿，粘膜表面有脓性渗出物。严重时，肾盂内脓汁蓄积。

急性肾盂肾炎的组织学特征为间质性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。上行性感染引起的病变首先累及肾盂，粘膜充血，组织水肿并有大量嗜中性粒细胞浸润，并可有脓肿形成。病变逐渐向肾实质扩展。早期化脓性改变局限于肾间质，之后可累及肾小管。肾小管内充满渗出的嗜中性粒细胞，上皮细胞坏死，形成含有坏死肾小管的脓肿。上行性感染引起的病变中肾小球通常很少受累。

血源性感染引起的肾盂肾炎常先累及肾皮质，病变发生于肾小球及其周围的肾间质。病变逐渐扩展，破坏邻近组织，并向肾盂蔓延。

急性期后，嗜中性粒细胞减少，巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞增多。局部胶原纤维增多，逐渐形成疤痕。镜下见间质纤维化，并可见萎缩的肾小管。上行性感染引起的病例多伴有肾盂和肾盏的变形。

并发症

1.急性坏死性乳头炎(肾乳头坏死，papillarynecrosis)常见于糖尿病患者或伴有严重尿路阻塞的病人。肾乳头因缺血和化脓发生坏死。病变多为双侧性，也可为单侧性。肉眼所见的特征是肾锥体乳头侧2/3区域内出现境界清楚的灰白或灰黄色梗死样坏死灶。镜下肾乳头发生梗死样的凝固性坏死，正常组织和坏死组织交界处可见大量嗜中性粒细胞浸润。

2.肾盂积脓(pyonephrosis)严重尿路阻塞，特别是高位尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出，潴留于肾盂和肾盏内，形成积脓。

3.肾周围脓肿(perinephricabscess)病变严重时，肾内化脓灶可穿破肾包膜，在肾周组织内形成脓肿。

临床病理联系

急性肾盂肾炎起病急，病人出现发热、寒战、白细胞增多等全身症状。泌尿系统的症状可表现为腰部酸痛和肾区叩痛，可出现排尿困难、尿频和尿急等膀胱和尿道的刺激症状。尿检查可显示脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿等，也可出现血尿。脓尿在泌尿系统不同部位感染时均可形成，但白细胞管型仅在肾小管内形成，提示病变累及肾脏，对肾盂肾炎的临床诊断有意义。因病变呈灶状分布，且肾小球通常较少受累，一般不出现高血压、氮质血症和肾功能障碍。

如不出现并发症，一般预后较好。绝大多数病人经抗生素治疗后症状于数天内消失，但尿中可持续有细菌存在并可复发。伴有尿路阻塞、糖尿病或免疫障碍的病人，病情常较严重，并可导致败血症。如并发肾乳头坏死则可引起急性肾功能衰竭。

(二)慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎(chronicpyelonephritis)属慢性肾小管间质性炎症，特点是慢性肾小管炎症、间质纤维化和疤痕形成，常伴有肾盂和肾盏的纤维化和变形。慢性肾盂肾炎是慢性肾功能衰竭的常见原因之一。

慢性肾盂肾炎根据发生机制可分为两种类型：①慢性阻塞性肾盂肾炎(chronicob-structivepyelonephritis)，由于尿路阻塞使感染反复发作，并有大量疤痕形成；②返流性肾病(refluxnephropathy)或伴有返流的慢性肾盂肾炎(chronicreflux-associatedpyelonephri-tis)，为常见类型。具有先天性膀胱输尿管返流或肾内返流的病人常反复发生感染，致一侧或双侧肾脏出现慢性肾盂肾炎的改变。

病理变化

慢性肾盂肾炎大体所见的特征是肾脏体积缩小，并出现不规则的疤痕。病变可为—一侧性，也可为双侧性。如为双侧性，则两侧改变不对称。这一特征与慢性肾小球肾炎不同。慢性肾小球肾炎的病变常为弥漫性，颗粒分布均匀，两肾病变对称。肾盂肾炎肾脏切面皮髓界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂因疤痕收缩而变形，肾盂粘膜粗糙。肾脏疤痕数量多少不等，多见于肾的上下极，原因是这些部位易发生肾内返流。

显微镜下，部分区域肾小管萎缩，其他区域则出现肾小管扩张，扩张的肾小管管腔内可出现均质红染的胶样管型，形态与甲状腺滤泡相似。肾间质纤维化并有淋巴细胞及浆细胞等炎细胞浸润。疤痕内小动脉发生闭塞性动脉内膜炎，其他部位细、小动脉则因高血压而出现玻璃样变和硬化。早期肾小球很少受累，但肾球囊周围可发生纤维化。后期部分肾小球发生玻璃样变和硬化。非病变部位的肾小球则发生代偿性改变。慢性肾盂肾炎急性发作时，出现大量嗜中性粒细胞浸润，并有小脓肿形成。

临床病理联系

慢性肾盂肾炎常缓慢发病，表现为间歇性无症状性菌尿，有的病人则表现为急性肾盂肾炎症状的间隔性发作。有的病人发病隐匿，病人就诊晚，常表现为缓慢发生的肾功能不全和高血压。返流性肾病是引起儿童高血压的一个常见原因之一。肾盂肾炎时肾小管改变明显，尿浓缩功能下降，导致多尿和夜尿。钠、钾和重碳酸盐丧失可引起低钠、低钾及代谢性酸中毒。肾组织纤维化和小血管硬化使肾组织缺血，肾素分泌增加，引起高血压。晚期肾组织破坏严重，引起氮质血症和尿毒症。X线肾盂造影检查显示肾脏不对称性缩小，伴有局灶性粗大疤痕和肾盏变形。

结局

慢性肾盂肾炎病程长，可反复发作。如能及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制，不致引起严重后果。病变严重且广泛时则可引起尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭而危及生命。有的病人发病数年后出现局灶性节段性肾小球硬化，并伴有严重的蛋白尿，预后多不佳。

参考文献

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[3]原著JuanRosai.回允中主译.第九版阿克曼外科病理学.