乡镇卫生院慢性病健康管理初步实践与思考

乡镇卫生院慢性病健康管理初步实践与思考

杨光树

杨光树

（湖北省安陆市洑水镇卫生院湖北安陆432626）

【摘要】目的：探索乡镇卫生院健康管理工作方式，建立较完善的健康管理模式,推行适宜的健康服务，使各类慢病重点人群健康状况得到好转，提高生活质量，节约卫生资源。方法：选择慢性病中的糖尿病进行管理，对服务对象进行体检等健康监测，建立个人健康档案，每月一次随访，实行面对面指导。结果：参加健康管理人数较低；我镇糖尿病发病人群以60岁以上人群为主；通过健康管理服务，目标人群血糖大部分能控制在轻度增高或正常范围。结论：我院作为孝感市的“健康管理试点”，在糖尿病的健康管理中取得初步成效，但仍存在一些需待解决的问题。

【关键词】健康管理；慢性病；糖尿病；乡镇

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）12-0365-02

Theinitialpracticeandthinkingofchronichealthmanagementintownshiphospitals

YangGuangshuFushuiTownshipHospitalinAnluofHubeiprovince,Anlu432626,China

【Abstract】ObjectiveExploringhealthmanagementworkintownshiphospitals,establishingbetterhealthmanagementmodelandpursuingappropriatehealthservices,inordertomakeallkindsoffocusgroupsstatuswhichhavechronicdiseasetogetbetter,improvetheirqualityoflife,savehealthresources.MethodsWeselectthediabetesinchronicdiseasetomanage,healthmonitoringsuchasexaminationinmedicalservicesobjects,createapersonalhealthrecords,follow-upbymonthandcarryoutafacetofaceguidance.ResultsLowerpeopleparticipateinthemanagementofhealth;Thepopulation’sageofdiabetesis60andaboveinourtown;Throughhealthmanagementservices,themajorityofthetargetpopulationtocontrolbloodsugarintheslightlyelevatedornormalrange.ConclusionsOurhospitalasa"healthmanagementpilot"inXiaoganCity,achievedinitialsuccessinthehealthmanagementofdiabetes,buttherearestillsomeissuesneededtoberesolved.

【Keywords】Healthmanagement:Chronicdiseases;Diabetes;Township

1.背景

随着社会的发展，人们更加关注健康，对健康的需求日益增加。慢性病[1]成为影响居民健康的公共卫生问题。慢性非传染性疾病的发生、发展及危险因素具有可预防性，对个体或群体的健康进行监测、分析、评估，以及对健康危险因素进行干预的健康管理[2]尤其重要。要求医疗机构加强健康管理工作，2014年我院被确定为孝感市“健康管理试点”乡镇，开展了糖尿病管理试点。

2.基本情况

我镇位于安陆市区的北郊，丘陵地貌，以农业、劳务输出经济为主，2013年，人均收入9169元。辖有30个村，240个组，总人口39586人。65岁以上老人4199人，占10.61%。卫生院在岗49人，设专职公共卫生科，6人，卫生室16家，村医35人。自实施“强基工程”以来[4]，管理高血压病人2218人，糖尿病病人768人，建立健全健康档案36753人。

3.慢性病管理主要做法和存在的问题

3.1主要做法

依托公共卫生项目和新农合的门诊、住院补偿资金为保证，选择糖尿病以点带面探索管理经验。抽出专业人员组建糖尿病管理科，村医配合。

首先为对象建立健康档案，每月到卫生院随访，检测体重、血糖、小便常规、肝、肾功能等项目。按检测结果分类管理：空腹血糖正常（7.1mmol/L以下）、轻度（7.1-10.0mmol/L）、中度（10.1-15.0mmol/L）增高患者居家自我管理，按要求服药，注重合理膳食和体育锻炼等生活方式调节；重度（空腹血糖15.1mmol/L以上）患者住院观察，改变不良生活习惯，鼓励适度运动，待主要指标控制后居家管理；对住院治疗效果不好的转上级医疗机构。

3.2结果及分析

启动后，入户通知糖尿病患者228人，第一次来院87人，占目标人群的38.16%。年龄在60岁及以上的62人（71.26%），20-60岁以下的25人（28.74%）；空腹血糖正常13人，轻度增高38人，中度增高29人，重度增高7人。完成了检测、建档和干预指导。经过评估，收住院13人，其中11人得到控制，2人转上级医疗机构，其余均居家管理。次月通知对象随访，在第一次管理的87名中，17人因外出或其它原因不能参加，新增19人。本次来院89名中，60岁以上58人（65.17%），20-60岁以下31人（34.83%）。再次检测的70人中，空腹血糖正常40人，轻度增高28人，中度增高10人，重度增高2人。新增19人中，60岁以上11人；正常6人，轻度5人，中度6人，重度2人。

从结果来看，⑴参与管理人数较少，目标人群228人，先后两次检测分别87、89人参加，占总数的38.16%、39.04%。可能与缺乏健康管理理念有关。⑵不能参加再次检测的17人中，12人外出，3人年龄偏大出行困难，2人是空巢老人，难以督促。⑶糖尿病发病人群均为20岁及以上，且以60及以上老人为主。⑷通过管理服务，目标人群大部分能控制在轻度增高或正常范围。

3.3存在的问题

存在的问题，⑴部分糖尿病患者或其监护人对糖尿病的危害性认识不足，不积极主动参与，无法接受服务；不良嗜好和危险生活习惯难以割舍；服药不规律等影响管理效果。⑵糖尿病发病与环境和生活方式相关，短期内难以改变，随着人口老龄化趋势而增多，如何有效控制糖尿病成为健康管理的重点和难点。⑶卫生宣教内容呆板缺乏个性，难以适应群众的“口味”，还有的老人行走不便，难获取健康知识，他们正需要，形成了想得到健康知识的得不到，得到的又看(听)不明白的尴尬状况，使得惠民政策和健康知识宣传大打折扣，不能引导、激发群众主动参与、配合管理。⑷基层专业人员缺乏、硬件设施不足，服务能力有限，村医老龄化，知识难以更新，健康管理不到位，仅开展一、二级健康管理服务[3]，有的治疗及干预效果不好，影响坚持的信心，制约了健康管理的深入发展，是健康管理面临的问题。

4.建议

4.1丰富宣传方式与内容，提高健康意识，形成良好的氛围。一要加强卫生政策宣传，让群众了解惠民政策的各项举措，树立信心，自觉参入健康管理；二要注重效果，动员群众，从早、简单、日常生活做起，减少危险因素暴露机会，养成良好的习惯，有效预防慢性病的发生。

4.2完善管理的网络，落实管理措施。工作的对象多，层次不齐，需求不同，加强服务网络建设，健全机制，完善三级医疗的网底建设[4]，发挥基层纽带作用，健康管理才有保证。

4.3提升服务能力和管理的质量。一要创新机制，提高人的积极性，使工作富有特色和成效；二要增加投入，完善设施，满足服务对象的需求，丰富内涵；三要做好人才培养，尤其是村医后继无人，都影响到工作的开展。健康管理服务是我国方兴未艾的事业，受到越来越多的关注[5]，有着广阔的需求和市场，健全人才的培养机制，着眼未来，为实施健康管理提供不竭的人力资源。

【参考文献】

[1]田京利,吴凤祥.老龄化社区慢性病防治工作的思考与探讨[J].中国慢性病预防与控制,2001,08(9):181-182.

[2]陈君石,黄建始.健康管理师[M].北京：中国协和医科大学出版社,2007,12-24.

[3]湖北省卫生和计划生育委员会健康管理技术指导办公室.湖北省健康管理试点建设实施方案（试行）[S].2014.5.

[4]郝模,王志锋.社会互动：医院补偿机制恶性循环模型逻辑推论[J].中华医院管理杂志,1998,14(1):6-12.

[5]陈晓峰.健康管理在中国—健康管理的历史、现状和挑战[J].中华医护杂志,2007,4(9):856-859.