基于“损其肺者益其气”理论的方剂配伍规律探讨

基于“损其肺者益其气”理论的方剂配伍规律探讨

胡慧玲1俞赟丰2符方智3文乐兮*

（湖南中医药大学中医学院湖南长沙410208）

摘要：《难经?十四难》言“损其肺者益其气”，阐述了肺脏虚损的治疗原则，治疗肺脏虚损应培土生金，脾有生肺之能，土旺而金生。在临床应用中，培土生金之法可以用在脾病及肺，又可用在肺病及脾，广泛被使用于肺虚损疾病中。因此以“损其肺者益其气”为基础，治疗肺虚的方剂为研究对象，探讨培土生金法的应用范围和方药配伍规律，有助于指导临床处方用药。

关键词：损其肺者；益其气；培土生金；方剂配伍

中医分类号：R289

Discussiononthecompatibilitylawofprescriptionsbasedonthetheoryof"lossingitslungsandbenefitingitsqi"

HuHui-ling，WenLe-xi*

（CollegeofTraditionalChineseMedicine，HunanUniversityofChineseMedicine，Changsha，Hunan410208，China）

〔abstract〕"Thedifficultclassics?14difficult"said"thepersonwhodamagesthelungbenefitsitsqi"，expoundedthetreatmentprincipleoflungdeficiency，treatmentoflungdeficiencyshouldbecultivatedsoilgold，spleenhastheabilitytoproducelungs，soilWangandJinsheng.Inclinicalapplications，themethodofcultivatingearthandgoldcanbeusedinspleendiseaseandlung，aswellaslungdiseasesandspleen，andiswidelyusedinlungdeficiencydiseases.Therefore，basedonthe"lossofthelungstobenefittheirqi"，theprescriptionfortreatinglungdeficiencyistheresearchobject，andtheapplicationrangeofthemethodofcultivatingthesoilandthecompatibilityofprescriptionsandmedicinesarediscussed，whichishelpfultoguidetheclinicalprescriptionmedication.

〔Keywords〕damagetoitslungs；benefititsQi；cultivatesoilandproducegold；prescriptioncompatibility

肺为五脏华盖，其性清虚娇嫩，易受内外之邪侵袭而致病，病久导致肺脏虚损。治损之法莫善于《难经》，“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”，意指：肺脏虚损的病证当治以补气之法。历代以来，医家以此为典，根据临床经验，治疗不同类肺虚，组方形成了独特的配伍规律，最具代表的是培土生金，健脾益肺。

1“损其肺者益其气”的含义

“损其肺者益其气”指肺虚者当补气以复其正。“损其肺”指肺的虚损，《中医名词词典》解释：肺虚泛指肺气不足或肺阴虚而言，临床表现有“喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝、髀足皆痛；虚则少气不能报息，耳聋嗌干”（《素问?脏气法时论》）。肺虚损在《小儿药证直诀》中又被称为“怯肺”，“脾肺病久，则虚而唇白。脾者肺之母也，母子皆虚，不能相营，故名曰怯肺，主唇白”。“虚则补之”“损者益之”，补气指补脾肺二气，即培土生金。《石室秘录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”《医宗必读》亦曰：“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”0。简言之，治疗肺脏虚损应培土生金。

2“损其肺益其气”的理论依据

2.1肺主气

肺主气，主一身之气，隶属于肺的呼吸功能，“人身之气，禀命与肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行”（《医门法律?肺痈肺痿门》）。肺为气之主，脾为生气之源，与人体元气的生成密切相关。元气、真气是肺吸入的清气与谷气相并而成的“宗气”，再结合肾中之精气组成，其气贯血脉而充养全身。正如清?吴仪洛《成方切用》提出“肺主气，肺气旺则四脏气旺”的观点，以强调肺主气对人身的重要性。肺为宗气出入之所，气机升降之枢，吸入清气，呼出浊气。肺气通于鼻，肺气虚，运行不利，升降失司，则可出现咳嗽，气喘，鼻塞流涕，嗅觉不利等症。肺主一身之表，调节卫气，输布阳气于体表皮毛，煦泽肌肤以卫外。若气薄而无以卫外，则可出现自汗，易于感冒，或皮肤憔悴，干槁等。《素问?通评虚实论》中云：“气虚者，肺虚也。”可见肺的功能低下，不仅会引起肺气的虚损，而且引起全身的气虚证。在现代研究上，有学者在观察虚证在各类肺系病中发病规律中得出，众多肺系疾病形成和发展过程中都存在虚证，虚证的证候出现频率依次为咳痰无力，气短声低，咳嗽，易感冒，少气懒言，五心烦热，神疲乏力，喘息，咳痰等，肺系虚证有四种类型的症状、体征特点：肺气虚乃肺的气虚于前，功能失常于后，因虚致实，因实致虚，肺系机能活动的全面减退。体现了肺气虚是肺系疾病的基础病机，肺气虚证贯穿于肺系虚证的始终[2]。由此可见，肺气充足在治疗肺脏虚损的重要性，而肺气的源源不断的充足来源脾气的运化，补益肺气根本在于补脾气。《内经》载：“肺者，气之本也”，气乃生命之源，百病皆生于气，故除脾胃外，亦可视肺为后天之本，肺胃在气血化生及运行过程中，共同发挥着重要作用[3]。

2.2培土生金

《素问?阴阳应象大论》言：“脾生肉，肉生肺。”按照五行学说，脾属土，肺属金，土生金，脾为肺之母，为相生关系。从经络学说看，《灵枢?经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”。肺之经气源于脾，且脾属足太阴经，肺属手太阴经，两经同属太阴，有“同气相求，同声相应”之义。

肺脾在生理上紧密相关，《素问?经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾胃为后天之本，气血津液生化之源，肺主气，脾益气，肺所主之气来源于脾，肺气的盛衰在很大程度上取决于脾气的强弱，土旺才能金健。“肺为水之上源”，通调水道，肺气宣发、肃降能布散津液；脾可以运化水湿，输布津液，病理的水液产物的祛除离不开肺的通调，更离不开脾的运化

在病理上相互影响，其一，“母病及子”，虽说“百病皆由脾胃衰而生”，但清代医家柯梦瑶曾说：“饮食入胃为运行精英之气，虽曰周布诸腑，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生金。”首先影响的是肺，脾气虚，土不生金，肺不能得脾散之精荣养，卫气化生不足，卫外不固，外邪易乘虚而入，《医宗必读》云：“脾病则肺金失养，非惟肺气孤危，而失下降之令，且浊气上升，喘急咳嗽皆有之。”[1]《证治准绳》言：“凡肺之病，若脾气虚冷，即不能相生，而肺气不足，则寒邪易感，故患肺寒者皆脾寒得之治宜培补脾脏，母气壮则子疾自愈。”因此《医旨绪余》言“脾胃一虚，肺气先绝”。其二，子盗母气，久患肺病会影响脾胃的功能，又进一步加重肺病。久咳损伤肺气、肺阴，劳倦耗气，“火与元气不两立，一正则一负”，阴火炼液为痰，痰湿中阻，水谷不能化生精微上输以养肺，反而加聚痰浊的生成[4]。清?尤在泾《静香楼医案》：“久咳，损及中州，食减神倦，则肺无所资。”

由于肺脾关系紧密，临床上多见肺脾两虚。虚则补其母，故扶助脾土，才能充养肺气，达到土旺金生，母壮子健。故培土生金乃为治疗肺病之本。

3“损其肺者益其气”的用方体现

“损其肺者益其气”本质是培土生金以治肺虚。培土生金是运用五行母子相生关系的一种治疗方法，健运脾气以补益肺气，主要用于脾气虚衰，生气无源，以致肺气虚弱之证，若肺气虚衰，兼见脾运不健者，亦可应用。为了更加清楚培土生金的具体配伍应用，笔者找寻了常用名家名医治疗肺虚的方剂。常用治疗肺气虚的方剂有补肺汤、平喘固本汤、四君子汤、参苓白术散、升阳益胃汤等；治疗肺阴虚的方剂有沙参麦冬汤、百合固金汤、月华丸、养阴清肺汤、琼玉膏等；治疗肺气阴两伤的方剂有生脉散、沙参清肺汤、清燥救肺汤、保真汤、玉液汤、九仙散等；治疗肺气血阴阳皆虚的方剂有炙甘草汤、补天大造丸等。其中阳虚多寒化，阴虚多热化。肺虚寒证用甘草干姜汤或生姜甘草汤，虚热证用麦门冬汤。在上述方中，气虚、气阴两伤、阴阳两虚都应用了培土生金的治法，选用了黄芪、白术、人参、甘草、粳米等补气健脾药物，然而养阴润肺的方中，并不都运用了培土生金的治法。由此可见，“损其肺者益其气”在肺虚方中仍有适用范围。

3.1肺气虚

补肺汤重用黄芪、茯苓来益气补肺，温中固表，用于久病咳喘，耗伤肺的功能，引起其主气及卫气功能失职。参苓白术散由四君子汤加山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，本是治脾虚夹湿证，但临床亦治肺虚久咳痰多证。甘温和缓的人参、茯苓、白术、甘草能健补脾胃之气，脾为肺之母，脾能生肺，桔梗上行以保肺，使药力达病所。

补土派代表人物李东垣，对脾胃与肺的关系有着深刻的见解，针对“肺之脾胃虚证”创立升阳益胃汤方，若见“脾胃虚则倦怠嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，色惨惨不乐，面恶而不和”[5]者，可用“黄芪二两，半夏、人参、甘草各一两，羌活、防风、白芍、独活各五钱，橘皮四钱，茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱，黄连一钱，生姜五片，大枣二枚”[5]。李东垣认为“脾胃一虚，肺气先绝”。所以秋燥见肺病，归根于素体脾胃虚弱，“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒”。于是，《脾胃论》曰：“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也；其次肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多，……脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气也。”既告诉我们疾病的发生是先脾病后波及到肺和皮毛，又阐述述了治则治法。方中用甘温之性的黄芪来补益肺气，充实腠理，加以六君子汤调补脾胃，充实后天，不令外邪伤肺。再用羌活、独活、柴胡、防风等风药既燥湿化痰，又升发脾阳，升清阳以散阴火。兼佐白芍酸收，防止风药升散太过，加用紫苏子降气平喘，紫菀、款冬花止咳化痰。全方补中有泻、升清降浊、散收结合，使气足而阳升，正旺而邪去。虽然秋季为肺金的主气，但李东垣用人参、白术、芍药之类反补脾肺，体现了“培土生金”及中医“治未病”思想。在临床实践中，无论是脾病及肺、肺病及脾，即凡肺脏或与肺脏相关联的疾病所涉及到脾脏的，无论虚实，都可以采用培土生金之法，调理脾胃治疗咳嗽、咳喘等肺系疾病，以治脾为主，补脾而治肺。

3.2肺气阴两虚

生脉散首见于《医学启源》，功效是益气生津，敛阴止汗。汪昂在《医方集解?清暑之剂》对生脉散方进行了解释“此手太阴、少阴药也。肺主气，肺气旺则四脏之气皆旺，虚故脉绝短气也。人参甘温，大补肺气为君；麦冬止汗，润肺滋水，清心泻热为臣；五味酸温，敛肺生津，收散之气为佐。盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则气充而脉复，故日生脉也。夏月炎暑，火旺克金，当以保肺为主，清晨服此，能益气而祛暑也。”所以生脉散治疗的根本在肺，是通过调肺而治心。有学者指出《幼幼集成》书中的人参五味子汤，被称为治疗久咳脾虚，中气怯弱，面白怯弱之神方，可以看作是四君子与生脉散的合方、培土生金合方[6]。肺气血阴阳两虚即肺痿，而内经言“治痿独取阳明”，脾主肌肉，人体肌肉壮实与否同脾胃的运化功能相关。脾胃的运化功能障碍，致肌肉瘦削、软弱无力，甚至萎弱不用。临床研究发现，COPD呼吸肌疲劳与脾虚关系密切，因此常治以健脾益肺培土生金之法[7]。

清燥救肺汤治疗温燥伤肺，气阴两伤之重证，在《医门法律》中指治诸气愤郁，诸痿喘呕。方中“桑叶（经霜者得金气而柔润不凋取之为君去枝梗净叶三钱）石膏（禀清肃之气极清肺热二钱五分）甘草（和胃生金一钱）人参（生胃之津养肺之气七分）胡麻仁（炒研一钱）真阿胶（八分）麦门冬（去心一钱二分）杏仁（泡去皮尖炒黄七分）枇杷叶（一片刷去毛蜜涂炙黄）水一碗，煎六分，频频二三次滚热服。痰多加贝母、栝蒌。血枯加生地黄。热甚加犀角、羚羊角，或加牛黄”[8]。喻昌认为，诸气愤郁之属于肺者，属于肺之燥也。而治气郁之方，用辛香行气之药，没有一方治肺之燥者。诸痿喘呕之属于上者，也属于肺之燥也。而痿呕属阳明，从阳明而治，喘之属于肺者，但又不得其要旨矣。古往《内经》误秋伤指长夏之湿，为秋之燥，于是喻昌独今拟此方，命名清燥救肺汤，大约以胃气为主，胃土为肺金之母也。方用辛凉之石膏，甘寒养阴生津之麦门冬，苦降之杏仁，肃清肺经之气；人参、甘草生津补土，培肺之母气；桑叶入肺走肾，枇杷叶入肝走肺，清西方之燥，泻东方之实；阿胶、胡麻色黑人肾，杜生水之源。喻昌不用天门冬、知母，认为天冬虽能保肺，但味苦而气滞，恐反伤胃阻痰；知母能滋肾水、清肺金，但味苦。苦寒降火之药，下其气，伤其胃，是治疗的禁忌。燥者，风火热之气，胜于水土而为也。治燥，仅用润剂润燥，虽不重伤，但耽误病情，应深达治燥之旨，时时顾护胃气，培土生金，才能有所济。

3.3肺阴虚

在治疗肺阴亏虚的方剂中，有些运用了“损其肺者益其气”的治疗原则，如麦门冬汤、琼玉膏等；有些则一派甘寒养阴润肺之品，如百合固金汤、养阴清肺汤。在这四首方剂中，麦门冬汤为《金匮要略》治疗虚热肺痿的代表方，主治肺胃阴虚气逆证。《张氏医通》记载此方：“此胃中津液干枯，虚火上炎之证。凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。故于竹叶石膏汤中，偏除方名二味，而用麦冬数倍为君，兼参、草、粳米以滋肺母……”，强调此方关键在于胃气的有无，认为胃气是肺气之母，为其生则肺气宣降有司，胃气衰则肺气宣降失常，于是用人参健脾补气，盖脾胃气旺，则自能于饮食水谷中生化津液，上润于肺矣，即“阳生阴长”之意，加甘润性平的甘草、粳米、大枣和中滋液。所以本方虽属肺胃阴虚，但都离不开脾气的生化，通过培土生金益于肺气之恢复，益气健脾助于胃津之滋补，使“脾气散精，上归于肺”。琼玉膏由地黄、茯苓、人参、白蜜四味药组成，主治肺肾阴亏之肺痨，本证系由肺肾阴亏，脾气虚弱，虚火灼津，阴虚肺燥所致。正虚是其发病的基础，为本元之病。罗美在《古今名医方论》解释到：“故丹溪以地黄为君，令水盛则火自息；又损其肺者益其气，故用人参以鼓生发之源；虚则补其母，故用茯苓以培万物之本；白蜜为百花之精，味甘归脾，性润悦肺，且缓燥急之火。四者皆温良和厚之品，诚堪宝重。郭机曰：起吾沉擦，珍赛琼瑶，故有琼玉之名。”两方特点都用了培土生金的配伍法，但麦门冬汤虽病位在肺胃，但与脾密切相关；琼玉膏虽病位在肺肾，但因其主治肺痨纯虚无邪证，虚则补其母，补脾助肺，脾又为后天之本，后天温养先天。

百合固金汤、养阴清肺汤皆由肺肾阴虚、虚火上炎引起的，症状上看脾肺气虚不显现，咳嗽气喘、咽喉燥痛的症状，且百合固金汤方中阴虚内热的程度更重，表现为痰中带血，午后潮热。两方中都有增液汤方的药物，玄参、麦冬、生地，养阴增液而清热，有白芍敛阴和营泄热，贝母润肺化痰散结。养阴清肺汤为治疗阴虚白喉之常用方，所以用薄荷清利咽喉、丹皮凉血活血消肿、生甘草清热解毒，全方养阴清肺为主，兼解毒利咽；百合固金汤方亦用百合清热润肺、化痰止咳，熟地、当归补血滋肾阴，因肺的位置在上，用桔梗载药上行，化痰散结，并利咽喉，甘草利咽、调和诸药，全方主以甘寒培元清本，肺肾同治，金水相生。两方都没有补气健脾之品，而从清热滋阴润肺角度出发，用甘寒生津之品，如百合、麦冬、天冬、象贝、沙参、玉竹。笔者认为因两方所治疗病证为阴虚阳亢，虚火上炎，内热显著，而补气健脾之品性质多甘温，易助热势，易损伤肺及肺系阴液，五行上之中，土有克伐、制约水的作用，不用补气健脾之品可以防止脾助邪热，损伤肾阴，火炎水干。

《医宗必读》曰：“大抵虚劳之证，疑难不少，如补脾保肺，法当兼行。然脾喜温燥，肺喜清润。保肺则碍脾，补脾则碍肺。惟燥热而甚，能食而不泻者，润肺当急，而补脾之药亦不可缺也。倘虚羸而甚，食少泻多，虽喘嗽不宁，但以补脾为急，而清润之品宜戒矣。脾有生肺之能，肺无扶脾之力，故补脾之药，尤要于保肺也。”可见若燥热甚，脾胃功能尚可，先润肺，但“清金之后，急宜顾母”，若虚羸甚，先补脾，补脾即保肺。

4结语

《难经?十四难》言“损其肺者益其气”，意指治疗肺脏虚损应培土生金。《素问?刺禁论》曰：“脾为肺使，生金尤当补土。”脾气散精，上归于肺，肺得脾土长养而金生，治病必求于本。健脾药临床多用黄芪，人参、甘草次之。在治疗肺虚方中，补气剂最宜运用培土生金，其次是治肺气阴两虚及气血阴阳两虚的方剂，而养肺阴的方需谨慎，若阴虚内热甚，脾胃功能尚可，应用清热养阴润肺之品，不可甘温补益之品，防止热势更高。但养阴药具有滋腻之性，久用则伤阳气，损伤脾胃，治疗后必须注重保护脾胃之气。总之，在临床实践中，凡肺脏或与肺脏相关联的疾病所涉及到脾脏的，都可以采用培土生金之法，而脾胃功能尚可，肺阴虚内热，虚火上炎，不可用此法。

参考文献

[1]明?李中梓.郭霞珍整理.医宗必读[M].北京：人民卫生出版社，2006：7.

[2]刘伟.肺系病之虚的特征性研究[D].山东中医药大学，2011.

[3]权觉武，吕选民.肺与脾共为后天之本初探[J].陕西中医，2004.25（8）：726.

[4]王恩忠.“脾气散精，上归于肺”在肺系疾病诊治中的实质研究[D].山东中医药大学，2009.

[5]李东垣撰，李一鸣整理.内外伤辨惑论[M]北京：人民卫生出版社，2007：7.

[6]邱春华，贾春华.培土生金法之合方在临床中的应用[J].天津中医药，2017，34（11）：750-752.

[7]徐艳玲.运用《内经》肺胃相关理论指导肺系疾病的辨证论治?辽宁中医杂志2008年第35卷第二期

[8]喻昌.医门法律[M].北京：人民卫生出版社，2006.