(宜宾市第一人民医院四川宜宾644500)
【摘要】目的:观察完善院内绿色通道对缩短急性缺血性卒中(AIS)患者从入院到静脉溶栓治时间(DNT)及静脉溶栓率的影响。方法:统计2014年7月建立及完善绿色通道以来到我院就诊的AIS患者,对总体溶栓率、时间窗内患者溶栓率及DNT进行分析,比较绿色通道完善前后溶栓率及DNT变化情况。结果:绿色通道完善改进后,于我院就诊的AIS患者溶栓率(10.70%)较绿色通道完善改进前(2.62%)明显提高,DNT时间明显缩短(106minvs53min)。结论:通过改进绿色通路流程,可使溶栓率大幅度增加;证明在院前延误严重地区,溶栓率较低的地区,建立院内完善通畅的绿色通道,是提高AIS患者静脉溶栓率的重要措施。
【关键词】急性缺血性卒中;绿色通道;静脉溶栓
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2018)09-0049-03
【Abstract】ObectiveToobservetheofperfectinggreenchannelinshorteningthedurationfromadmissiontointravenousthrombolysisandtlleinfluenceonintravenousthrombolyticrateofpatientswithacuteischemicstroke(AIS)inthishospital.MethodsPatientswithAISinthishospitalsinceJanuary2013werescreenedfortherateofintravenousthrombolysisinpatientswithinthetimewindowandthetimeforintravenousthrombolysis.Theoutcomehadbeencomparedbeforeandestablishmentofgreenchannel.ResultsAfterestablishmentofgreenchannel,therateofintravenousthrombolysishadbeensignificantlyraisedfrom2.62%to10.72%andthedurationfromadmissiontointravenousthrombolysiswassignificantlyshortenedfrom108minutesto53minutes.ConclusionTheimprovementinestablishinggreenchannel,cansignificantlyraisethethrombolyticrateinpatientswithacuteischemicstrokeinthehospital.HenceitisimportanttocompletethegeenchannelinthehospitalanditisanimportantmeasureforraisingtherateofthrombolysisinpatientswithAIS.
【Keywords】Acuteischemicstroke;Intravenousthrombolysis;Greenchannel
脑卒中已经成为我国居民第一位致残和致死的原因,且发病率呈逐年增高的趋势。Rt-PA静脉溶栓已经成为国际首选的缺血性卒中治疗手段[1],是缺血性卒中早期的特效治疗。根据“十一五”期间的调查显示,我国急性缺血性卒中两小时送入医院的患者的溶栓率仅为9%,而在美国可以达到70%。发病3小时内被送到医院的患者我国仅有16%。而到院后,从影像检查、化验检查到溶栓治疗的时间(DNTdoortoneedletime),我国平均为150分钟。目前国内外早期管理指南[2]要求患者静脉溶栓DNT控制在60min内,由于时间上的耽误造成部分及时到院的患者未能溶栓,即使溶栓效果也欠佳[3]。因此,加强人群院前宣传和卒中中心绿色通道的建设,缩短患者DNT时间就尤为重要。我院自2014年7月,建立了急性缺血性卒中(AIS)患者的绿色通道,经过不断改善溶栓治疗流程,在缩短DNT、提高溶栓率及溶栓效果等方面取得了一些经验和效果,现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集2014年7月至2017年7月发病7天内入住我院神经内科的AIS患者共1703例,其中接受静脉溶栓治疗的患者共118例,溶栓患者年龄为27~82岁,男62例,女56例。AIS的诊断均明确,静脉溶栓适应症及禁忌症的选择符合中国急性缺血性卒中诊治指南(2014版)[4],溶栓治疗后均接受他汀、改善循环等常规药物治疗,24h后影像学复查CT排除出血,加用抗血小板药聚集药物。将溶栓患者分为两组,第1组:2014年7月至2016年6月在完善溶栓流程及绿色通道前救治的患者21例,其中男9例,女12例;第2组:2016年7月至2017年7月在完善溶栓流程及绿色通道后救治的患者97例,其中男54例,女43例。
1.2方法
1.2.1改善绿色通道流程在未建立脑卒中绿色通道前,急性卒中患者就诊于急诊科或神内门诊,接诊医生询问病史查体后,开具头颅CT检查单,患者排队缴费后行影像学检查,排除脑出血等非缺血性卒中疾病,办理入院进入神经内科病房再行相关血生化等检查,各项检查结果回报后与家属沟通签署相关知情同意书,根据病情情况选择相应的治疗方案,此流程过程繁琐,排队缴费、检查、办理相关手续、等待检查结果等环节常耗费大量时间。
1.2.2建立卒中绿色通道后减少院内延误的措施自2014年7月后,本院开始建立急性脑卒中绿色通道,并逐步整改流程,其主要措施有:(1)在院内实行多科室协作:经医院主管领导协调,神经内科联同急诊科、放射科和检验科设立“急性脑血管病绿色通道”。对存在溶栓可能性的AIS患者,电话通知各科室专项负责人员,开具卒中绿色通道专用申请单,实行先检查后缴费,避免排队等候延误时间。(2)对每个时间节点及环节进行质量控制。①急诊准备时间:对于疑是AIS患者,急诊科接诊进行初步病史采集及评估,立即通知神经内科医师,建立静脉通道和采集相关血液标本送检。此环节时间控制在15min内完成,后推送患者至就近CT室检查。此过程约5min。②卒中小组准备时间:神经内科医师接到电话通知后迅速到达CT室,再次询问患者病史,核实发病时间,并行专科查体,同时迅速完成美国国立卫生研究所卒中量表(NIHSS)评分,此过程控制在10min内。③影像及实验室检查阶段:影像阶段从患者送至CT室到出具正式报告,此环节控制在10min内;实验室阶段从标本采集到接收报告时间控制在40min内。④溶栓沟通:神经内科医师对病情符合静脉溶栓条件患者,即和家属先沟通,待检查结果回示无禁忌,家属立即签署知情同意书。⑤病房备药:科室设立溶栓箱,备用rt-PA(50mg1支,20mg1支),按时补药,溶栓药物的说明书及溶栓知情同意书等。(3)流程质控对各个环节进行质控,对存在的问题及时采取措施进行整改。(4)加强宣教:在群众中普及脑血管病防治知识,发生疑是AIS应立即就诊,了解及时行溶栓的必要性。
1.2.3评估方法观察卒中绿色通道建立并完善后连续3年静脉溶栓治疗患者的病例数,3.5h到院患者数、3.5h到院率、总体溶栓率,3.5h到院患者溶栓率以及DNT中位数、DNT<60min患者数、DNT达标率、最短DNT等指标。
1.3统计学处理
采用SPSS22.0软件进行统计分析。DNT为非正态分布,数据以中位数及四分位数间距表示,计数资料用构成比表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组溶栓治疗患者的基本资料比较
男女比例、年龄中位数两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
3.讨论
AIS是最常见的卒中类型,约占全部脑卒中的60%~80%[4]。静脉溶栓是目前AIS最有效的治疗方案,但静脉溶栓治疗有明确的时间依赖性,在溶栓6h时间窗口期内越早给药效果越好。虽然我国缺血性脑卒中发生率高,但能在时间窗内进行静脉溶栓治疗的概率非常低。据王伊龙[5]等报道,在北京等7大城市接受静脉溶栓治疗的患者比例仅2.7%。
本院所在四川南边地区,由于群众对AIS的认识不足,溶栓治疗的了解欠缺,经济情况差,交通设施落后等多种原因,患者院前延误更为严重。且根据2013年美国AIS患者早期管理新指南对静脉(阿替普酶)溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐,患者DNT时间应小于60min。而我国医院就诊程序繁琐,需要经过门诊或急诊、挂号、缴费、排队、检查等环节,我国DNT平均为150min,远远高于指南推荐时间。由于上述多种客观原因,院前延误不能再短期内明显改善,因此积极建立并完善卒中绿色通道,缩短患者DNT值就更为迫切和重要。
本院自2014年7月开始建立并逐渐完善卒中绿色通道,形成了多学科协作合作模式,设立每个环节质控标准,成立卒中小组,改善了卒中小组与急诊联络方式,建立卒中溶栓微信群互享检查信息,缩短影像和检验科出具报告结果时间,实行先检查后缴费,同时病房常备溶栓药物,节约取药时间,通过各种途径提高群众对AIS的防治认知等,让卒中绿色通道更加通畅,提高了静脉溶栓效率,整改后我院静脉溶栓率由原来的2.62%提高到10.7%,DNT中位数由106min缩短至53min,DNT的达标率从28.57%提高到69.07%。
综上所述,本院建立的卒中绿色通道模式,为AIS患者接受正规静脉溶栓治疗提供了必要的基础条件,通过对绿色通道流程的逐步完善,本院DNT中位数达到NINDS所建议的60min内,为患者救治争取更多的宝贵时间,提高AIS患者的救治率,降低了致残率和死亡率。
【参考文献】
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[2]vanDishoeckAM,DippelDW,DirksM,eta1.MeasuringQualityImprovementinAcuteIschemicStrokeCare:Inter—ruptedTimeSeriesAnalysisofDoor-to-NeedleTime[J].CerebrovascDisExtra,2014,4(2):149-155.
[3]JauchEC,SaverJL,AdamsHPJr,eta1.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2013,44(3):870-947.
[4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):6.
[5]王伊龙,吴敌,周永,等.中国七城市卒中患者急诊溶栓情况分析[J].中国卒中杂志,2009,4(1):23-28.