慢性心力衰竭的诊断及治疗

慢性心力衰竭的诊断及治疗

王子含1曲红玉2（通讯作者）

1.黑龙江省佳木斯大学临床医学院黑龙江佳木斯154002；2.黑龙江省佳木斯大学附属第一医院黑龙江佳木斯154002

【摘要】慢性心力衰竭（CHF）是各种心血管疾病发展的最后阶段，成为影响公众健康、危害患者生存质量的主要因素。近年来，国内外对于CHF的诊治有了很大进展，特别是CHF的治疗从过去的改善血液动力学转变为更着重于改善和逆转心脏重塑。笔者对此阶段慢性心力衰竭的诊断及治疗研究及干细胞移植要点进行介绍。

【关键词】慢性心力衰竭；诊断及治疗；心血管

Abstract：Chronicheartfailure（CHF）isthefinalstageofthedevelopmentofvariouscardiovasculardiseasesandhasbecomeamajorfactoraffectingpublichealthandendangeringpatients'qualityoflife.Inrecentyears，greatprogresshasbeenmadeinthediagnosisandtreatmentofCHFathomeandabroad.Inparticular，thetreatmentofCHFhasshiftedfromtheimprovementofhemodynamicsinthepasttotheimprovementandreversalofcardiacremodeling.Theauthorintroducesthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailureandthepointsforstemcelltransplantation.

Keywords：Chronicheartfailure；Diagnosisandtreatment；Cardiovascular

前言：

心力衰竭（CHF）是各种心血管疾病发展的最后阶段，随着对心血管疾病治疗方法研究的进展和人口寿命的延长，心力衰竭的发生率逐年增加，已成为主要的公共卫生问题。在过去的20年间，心力衰竭的治疗模式发生了很大变化，治疗目的已从过去的改善血流动力学转变为阻断神经内分泌过度激活的生物学治疗。其治疗目的不仅是减轻症状，而更着重于改善和逆转心脏重塑、提高生活质量和延长寿命。随着循证医学证据的不断增加，有关心力衰竭的诊疗指南和建议不断更新，从慢性心力衰竭的分级、诊断、治疗到预后评估，从具体某类药物的循证医学证据到应用原则等方面都有了新的进展。

1.心力衰竭补充分级

1.1心衰的分期、病理生理和相应的措施

心力衰竭的分期2005年版美国心脏学会与美国心脏病协会（ACC/AHA）《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》将心力衰竭过程分成A、B、C、D4期，提供了从“防”到“治”的全面概念及不同阶段的实用性对策。新的分级方法包括了可能发展为心力衰竭的危险因素和心脏结构变化阶段，更注重从心力衰竭发生的源头和进程上防治心力衰竭。在同一期的心力衰竭NYHA分级可以有很大的变化。对A、B期干预也体现了心衰预防为主的观点，但它不能反映患者来诊时的心功能情况，临床上最好将ACC/AHA分期的概念和NYHA分级结合应用。2013年美国ACC/AHA心力衰竭管理指南指出，动态监测BNP和NT－proBNP水平有一定临床价值，推荐用于院外或门诊患者（Ⅱａ类，B级）和急性心力衰竭患者（Ⅱｂ类，C级）。我国2014年心力衰竭诊断和治疗指南推荐这种评估方法（Ⅱａ类，B级），指出应用BNP指导治疗可降低年龄＜75岁患者病死率及中期（9-15个月）心力衰竭患者住院风险。BNP和NT－proBNP水平在CHF治疗后改善，与临床预后改善相关。但应用BNP指导的临床试验结果并不一致，其原因主要是某些晚期严重心力衰竭患者、因肥胖和左室射血分数保留的心力衰竭患者BNP水平存在正常或假性正常。因此，动态监测BNP／NT－proBNP诊断心力衰竭及指导临床治疗尚需大规模试验进一步证实。

心衰的病理生理：近年来，随着对心衰病理生理的深入研究，逐渐认识到心衰时除了血流动力学改变外，还伴随一系列神经-体液因素的紊乱，如交感神经系统激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等。这些神经-体液因素的激活除了使水、钠进一步潴留外，还可使心肌重构，心功能进一步恶化。

根据心衰的不同阶段制定相应的措施：对于CHF或可能发展为CHF的患者，应正确判断其心衰所处的阶段。并根据不同阶段采取针对性的治疗。A期：危险因素控制和原发病的治疗。主要是积极控制血压、血糖，调血脂治疗和戒烟等发生心衰的危险因素。有多重危险因素的可考虑应用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）。B期：防止心肌进一步损伤。急性心肌梗死时，尽快恢复血液灌注，对于近期心肌梗死恢复的患者充分应用ACEI、β受体阻滞剂，急性心肌梗死或左心室射血分数低下的患者亦可应用ARB。C期：防止心肌损伤后的恶化。应用所有A期、B期的措施；常规应用利尿药、ACEI或ARB和β受体阻滞剂、醛固酮拮抗药，选择性应用正性肌力药物。D期：所有A、B、C期的措施，并可应用心室辅助装置、心脏移植等特殊措施。

1.2强调重视CHF的正确诊断

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段。其早期诊断及明确诊断对治疗和预后至关重要。诊断方法的进展为心衰的早期和正确诊断提供了有利条件。但临床医生的正确选择和评价是更为重要的环节。

影像学的发展提供了更多诊断心衰的有效方法。最有用的单个诊断手段是二维超声心动图检查加上多普勒（Doppler）血流检查。左室容量和（或）左室内径大小及LVEF仍是目前最明确的标准。左室内径增大、LVEF≤40应明确左心衰诊断。对于LVEF代偿的心衰患者，应用脉冲多普勒测定跨二尖瓣血流速度、肺静脉血流速度以及用组织多普勒测定二尖瓣环运动速度等可有助于判断舒张功能异常。

2.心衰药物疗法的新进展

2.1合理应用利尿药是治疗CHF的基础

利尿药可以比其他药物更快地改善症状，在CHF治疗中发挥关键性作用。合理应用利尿药，力求患者处于“干重”状态，即无液体潴留表现。对重度心力衰竭，首选襻利尿药，但在高血压心力衰竭时，推荐应用噻嗪类（有持续降压作用）。一旦病情控制，可给予最小的有效量长期维持，一般需无限期用药。利尿药合理应用是其他药物成功应用的关键。不恰当应用大剂量利尿药可导致血容量减少、电解质紊乱，增加ACEI和血管扩张药的风险，增加ACE和ARB导致肾功能不全的风险。对于C、D期心力衰竭，利尿药应与ACEI和β受体阻滞剂等联用。

2.2ACE是治疗CHF的首选药物

ACEI主要通过两个途径改善CHF，一是抑制醛固酮系统（RAS），二是抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平。因而，在利尿基础上，ACEI应该尽早应用于所有阶段的CHF患者，包括无症状的左心室收缩功能异常患者。ACEI能够减轻症状，改善临床状态，对轻、中、重度心衰都有效，降低死亡率25-26%。轻、中、重度心力衰竭的有或无冠心病的患者均可获益，且症状越明显，疗效越突出。ACEI起始宜采用小剂量，同时监测肾功能和血钾，根据

临床情况（血压、不良反应等），在数周内逐渐增加至靶剂量或能耐受的最大剂量，并长期维持。

ACEI不良反应主要有两类，分别为与血管紧张素抑制或与缓激肽相关。ACEI的禁忌证是无尿性肾衰竭、血管型水肿和妊娠妇女。长期服用后突然停药可导致临床情况恶化，如无致命性不良反应（如血管性水肿或无尿性肾功能衰竭等）发生，应避免突然停药。ACEI不仅能缓解心衰症状，还能改善心室重塑和生存率，除非有禁忌证或不能耐受，否则必须应用ACEI。

3.结语

近年来，无论在基础研究还是临床诊疗方面，有关心力衰竭的研究均取得较大进展，大量循证医学证据改变了人们对心力衰竭的传统认识。但临床实践和指南实施间还存在较大差距。经过近几十年来的深入研究，心力衰竭的诊断和处理已获得了长足的进步。新的指南更加强调从心衰发生的源头、从心衰发展的进程上对心衰进行全程监控，新的临床研究为心衰的治疗提供了更多的选择，这些进展必将很大程度上改善心衰患者预后。

参考文献：

[1]金兰.慢性心力衰竭的药物治疗[J].中国实用内科杂志，2004，24（1）：13-15.

[2]鲁燕，冯燕光，王卉茜，等.螺内酯治疗心力衰竭的价值[J].临床荟萃，2006，21（13）：930-932.