一例微创右房脂肪瘤切除术护理体会

一例微创右房脂肪瘤切除术护理体会

卢伟

武汉市亚洲心脏病医院湖北武汉430022

关键词：心脏手术；微创；脂肪瘤；心脏肿瘤；术后护理

心脏原发肿瘤少见，右心房脂肪瘤更是。1856年Albers最先报道1例心房脂肪瘤。之后MeAllister和Fenonglio统计533例心包及心脏原发肿瘤，其中脂肪瘤占8.4%[1]。国内外的统计数字表明心脏脂肪瘤的发病率较低。患者一旦发现心脏脂肪瘤后，会影响心功能。常规需手术切除。常规的经胸骨正中切口术式，创伤大、恢复速度慢。切口美观性差。许多年轻女性患者难以接受。微创心脏外科手术可以解决这些弊端。微创伤心脏外科的概念和范畴包括以下三个方面：（1）采用侧胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈开的小切口，它具有损伤小，疤痕隐蔽，不破坏胸壁的完整性，防止术后鸡胸等优点[2]。（2）在非体外循环和（或）心脏跳动下进行各种心脏手术，心脏无缺血及再灌注损伤，是近年来新兴的最接近于生理状态的心肌保护措施和新的手术方法[3]。我科2015年9月收治1例心脏右房占位肿瘤的患者，完善相关术前检查后，在全麻深低温体外循环下行微创右房脂肪瘤切除术。术后恢复良好，治愈出院，现报告如下。

1.病例介绍

患者，冯伟，女，44岁，农民，因“发现心脏占位2月余”，于2015年9月14日入院。心脏超声示：右房腔内异常回声光团（考虑为粘液瘤可能。心电图示：窦性心律，左房异常，T波改变。胸片：肺纹理重，肺动脉段饱满，两心房增大，心胸比0.60.肺动脉CT：肺动脉CTA未见栓塞。右心房、室内占位性病变，考虑为右心脂肪瘤。于9月18日09：3：3在全麻、体温、体外循环下行微创右房脂肪瘤切除术，术中可见，右心房脂肪瘤，起源于房间沟肌间脂肪组织，哑铃状，大小分别约6.5*5.5*4.5cm，5.0*4.0*3.0cm，包膜完整。手术顺利，术后回ICU监护病房。气管插管接呼吸机辅助呼吸，次日拔除气管插管，持续心电监护，窦性心律，心率维持在80-110次/分左右。血压维持在90-120/50-70mmHg.持续右侧胸腔引流。术后第3天，拔除右侧胸腔引流管。患者术后第3天，病情平稳转入普通病房。给予维护心功能、稳定心律、调整血容量、稳定内环境、抗感染（头孢替唑）及对症支持等治疗。术后恢复良好，于8天后治愈出院。

2.术前护理

2.1做好心理护理和健康宣教

由于对于手术缺乏了解担心术中、术后出现生命危险，患者很焦虑、恐惧、紧张。术前向患者及家属，讲解疾病相关知识，耐心细致的宣教和解释工作，主动介绍病区环境，介绍手术的必要性，术前、术后的注意事项。减轻患者心理压力。

2.2呼吸指导

为了防止术后肺部并发症发生，术前指导患者行呼吸功能锻炼。（1）腹式呼吸训练：平卧于床上，将手放在腹部。用鼻深吸气使腹部慢慢隆起，然后憋气，直至能耐受时将嘴做成鱼口状，使气体缓慢呼出，此时腹部逐渐凹陷下去。每次5-10分钟，每日2-3次。（2）有效咳嗽：准备一个软枕，取半卧位或坐位，双手抱膝或在胸前双臂环抱软枕，两肋夹紧，深吸气后憋气3秒，然后用力做爆破性的咳嗽，将痰液咳出。每次5-10分钟，每日2-3次。

2.3术前准备

完善相关术前检验、检查。术前一日，抽血行交叉配血，术中备血。手术区域（胸部、双侧腋下、会阴）皮肤准备。毛发浓密者给予电剪剃除，协助患者洗澡并用0.2%洗必泰溶液涂抹手术区域皮肤。术前常规禁食6小时、禁饮4小时。

2.3术后护理

2.3.1血流动力学监测监测和维持良好的循环及稳定的生命体征，关注患者心律（率）、血压、左房压、肺动脉压力、心输出量等。术后严密监测反映心功能各项指标变化，维护心功能。根据中心静脉压、血压、尿量及时调整所用活血管药物，调整补液速和种类，维持有效循环血量，减轻心脏前后负荷。通过循环系统监测，随时观察患者心功能状况，为使用强心、利尿、血管活性药物提供重要依据。

2.3.2呼吸系统管理术后早期需要呼吸机辅助呼吸，严格掌握使用呼吸机的适应症及适当的辅助方法，根据血气分析结果及时调整各项指标[4]。病情平稳后尽早脱离呼吸机，鼓励病人做深呼吸运动，鼻导管或面罩给氧，鼓励并指导患者自行咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎和肺不张。指导患者有效咳嗽。并给予肺部体疗。如果痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入。术后患者未出现低氧血症，肺不张等并发症。

2.3.3胸腔引流管的护理小切口微创伤心脏直视术，由于切口小而视野深，暴露不充分，给手术带来一定难度，易引发继发性血。在循环稳定的情况下尽早采取半卧位，以改善呼吸和利于引流[5]，术后前4小时每15—30分钟挤压引流管，以防止凝血块堵塞。观察并记录单位时间内引流液的量、颜色、有无凝血块。如引流液较多且颜色鲜红成人200ml/h，3h无减少趋势，可能胸腔内有活动出血，需及时通知医生。经止血药物治疗无效后，应及时进行二次开胸止血术[6]。

2.3.4维持电解质酸碱平衡术后应及时监测血钾浓度，维持血钾

在4.5mmol/L，对于顽固性低钾患者，应考虑合并低镁可能，适当补镁。酸碱失衡应根据血气分析结果及时分析发病主因素。呼吸性酸碱失衡应调节呼吸机参数，改善肺内氧合，代谢性酸中毒应以改善心功能、外周循环关注为主，必要时可静脉应用NaHCO3，中和酸中毒。

2.3.5神经系统观察心脏直视手术气体栓塞是最常见并发症之一，操作不慎易导致脑部空气栓塞，一般手术后数小时或3天内出现.术后严密监测患者的意识状况、瞳孔大小、对光反射及四肢肌力。如患者出现烦躁，意识不清，运动及感觉异常，应及时报告医生。该患者未出现脑部并发症。

2.3.6泌尿系统的护理术后常规留置导尿，每30—60分钟观察记

录尿量一次，并计算累计尿量。正常成人应大于0.5ml/kg/h。术后可引起心功能减退，若心排血量减少则影响肾组织灌注，导致尿量减少，必要时给予强心利尿药物，促使排尿，减轻心脏负担，改善血液循环。维持水电解质平衡。病情平稳后，及时拔除留置导尿管。预防尿道染。

2.3.7术后疼痛的护理右胸微小切口术式从肋间进胸，需切口肋间肌肉组织，胸腔引流管液留置于肋间肌肉组织中。肌肉组织对疼痛的敏感性较高，且随着呼吸运动，引流管对伤口处肌肉组织不断刺激，是导致小切口术式术后疼痛明显的主要原因。进行各种护理操作时，动作尽量轻柔。动态评估患者的疼痛分值，必要时，遵医嘱给予止痛药，缓解疼痛，增加患者舒适感。尽量详尽地应用良性暗示以引导患者摆脱痛苦意境或淡化疼痛意念，分散注意力，从而达到缓解疼痛的目的[7]。

2.3.8心理护理由于患者对此疾病知识缺乏了解，心理很彷徨焦虑。担心疾病能否治愈。我们详细向患者及家属，讲解疾病的发生、发展过程，以及愈后。术后注意事项。经常安慰、鼓励患者，使其安心治疗。树立战胜疾病的信心。

3小结

这是我科实施的第一例“微创右房脂肪瘤切除术”的病例，通过精心的治疗和护理，应用微创伤心脏外科手术方式，使患者手术切口美观、创伤小、出血少、术后恢复速度快、住院时间等缩短。不仅使该患者。病情平稳，切口愈合良好，在一定程度上为护理带来了方便。但由于该手术方式有别于传统术式，在护理方面也有一定的特殊性。要求加强患者术前术后的心理护理及健康宣教，严密观察患者病情变化及并发症的发生。

参考文献：

[1]王红月宋来凤阮英茹心脏脂肪瘤的临床病理特点[J].临床与实验病理学杂志200218（1）43-45

[2]刘迎龙张宏家孙寒松右胸外侧小切口小儿先天性心脏畸形矫治术793例体会[J]中国循环杂志200015（4）201

[3]朱亚微创心脏直视手术的术后护理[J]东南医防医学2004126（6）

[4]范卉李坤朱春勤一例Marfan综合征合并主动脉瘤的术后护理[J]护士进修杂志2012（12）

[5]石应康主译胸心外科学[M]北京人民卫生出版社2000170-171

[6]袁慧心脏粘液瘤患者的围术期护理[J]实用临床医药杂志2007（10）

[7]李魏志婷心脏外科术后疼痛护理[J]当代医学杂志201010（16）117