白内障超声乳化治疗眼压未控制的原发性急性闭角型青光眼

白内障超声乳化治疗眼压未控制的原发性急性闭角型青光眼

赵双喜

湖南省浏阳市集里医院410300

【摘要】目的：观察研究白内障超声乳化联合房角分离术治疗眼压未控制状态下的原发性急性闭角型青光眼的临床疗效。方法：回顾分析17例17眼，眼压未控制的、首次发作的原发性急性闭角型青光眼合并白内障患者，采用白内障超声乳化联合房角分离术治疗。追踪观察术后1月～1年logMAR视力、眼压、UBM房角开放、前房深度情况。结果：术前UBM观察房角关闭3个象限者6例，关闭4象限者11例，术后1月～1年UBM检查房角全部开放者12例，开放3象限者3例。术后眼压控制，视力提高，前房深度加深与术前比较有统计学差异。结论：对于首次发作的、眼压未控制的、合并白内障的原发性急性闭角型青光眼，白内障超声乳化联合房角分离术可作为首选治疗方法。

【关键词】白内障超声乳化；原发性急性闭角型青光眼

原发性急性闭角型青光眼与白内障合并发生多见于老年患者，手术治疗有单一青光眼手术、单一白内障手术和青光眼白内障联合手术。若少量药物就能控制眼压，有白内障手术适应证，可以考虑单一白内障手术治疗[1]。若眼压不能控制，需要考虑青光眼白内障联合手术。因患者方面特殊原因，自2015年以来，本院为少数眼压未能控制的原发性急性闭角型青光眼患者实施了白内障超声乳化联合房角分离术，也取得了良好效果。现将初步结果报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年4月至2016年6月，我院就诊的原发性急性闭角型青光眼合并白内障患者17例17眼作为研究对象。男性患者4例，女性患者13例，年龄63～88岁，平均（75.6±5.4）岁。病程1天～20天，平均（6.7±6.6天）。所有患者闭角型青光眼首次急性发作，均伴有晶体混浊，按LOCS分级法，晶状体核硬度为NⅡ～Ⅳ级。经全身和局部药物治疗后的术前眼压为25～44mmhg，裸眼视力LP～0.3。排除标准：晶体溶解、膨胀、半脱位引起的青光眼。

1.2手术方法

术前全身或局部应用降眼压药物，以最大程度降低眼压。随后行透明角膜切口白内障超声乳化加后房型折叠式人工晶状体植入联合房角分离术。具体内方法是：表麻下做透明角膜切口，博士伦玻切超声一体机常规白内障超声乳化，前房角注射粘弹剂360°分离房角。囊袋内植入折叠式人工晶体，I/A吸除前房粘弹剂，并且I/A头吸住靠近根部的虹膜，适当用力向瞳孔中央牵拉，再次分离房角，水密切口，完成手术。

1.3观察指标

对比术前和术后1月～1年裸眼视力、眼压、UBM房角开放情况和前房深度。为方便统计分析，将裸眼视力转换为LogMAR视力表示。

1.4统计学方法

SPSS19.0软件统计分析所有数据。计量资料比较用独立样本t检验。以α=0.05为检验水准，如P≤0.05认为有统计学差异。数据采用均数±标准差表示。

2.结果

2.1手术前后眼压、LogMAR视力和前房深度情况比较

术后眼压控制，视力提高，前房加深，与术前比较有统计学差异（表1）。

2.2手术前后房角开放情况比较

术前UBM观察房角关闭3个象限者6例，关闭4象限者11例。其中瞳孔阻滞型7例，非瞳孔阻滞型5例，混合型5例。术后1月～1年房角全部开放者12例，开放3象限者3例。

3讨论

由于房角结构异常，周边虹膜堵塞小梁网，或者与小梁网产生永久性粘连，房水流出受阻，引起眼压升高，形成原发性闭角型青光眼。UBM检查能直接观察房角结构，根据UBM观察结果，闭角型青光眼房角关闭机制有瞳孔阻滞型、非瞳孔阻滞型（又分为周边虹膜肥厚型和睫状体前位型）以及二者混合型。随着年龄增长，晶状体逐渐增厚，顶推虹膜前移，使瞳孔阻滞加重，也可使周边肥厚的虹膜更容易与小梁网接触粘连，导致原发性房角急性或慢性关闭而发生急性或慢性闭角型青光眼。因此，晶状体因素在闭角型青光眼的发病中起重要作用，解除晶状体因素的影响可从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生[2]。

对于急性闭角型青光眼，若房角粘连性关闭＞180°、药物不能控制眼压，有白内障手术指征者，可青光眼滤过术联合白内障手术；若房角粘连性关闭＜180°、药物能控制眼压，有白内障手术指征者，可单纯白内障手术[3]。目前，视力已经不是对白内障手术适应证需要考虑的主要因素，只要视功能不能满足患者需要，而手术能改善，即可手术。对于青光眼合并有白内障，若确定晶体因素诱发闭角型青光眼，即具有白内障手术适应证。

本研究中，17例患眼视功能差，白内障体征明显，符合白内障手术适应征。UBM检查房角关闭＞180°，且药物不能有效控制眼压，在患者拒绝青光眼滤过术联合白内障手术的情况下，采用了白内障超声乳化联合房角分离术。术后眼压控制良好，前房加深，房角开放，视力明显提高。

术中三种方法分离房角：超声乳化时，前房灌注压重新开放房角；360°粘弹剂分离房角粘连；I/A头吸扯虹膜组织，进一步分离房角粘连。房角开放后局部点皮质激素、非甾体抗炎药眼药水，控制了房角再次粘连。用厚度不足1mm的人工晶体代替了前后径4～5mm的自身晶体，因此晶体摘除后，前房加深，瞳孔阻滞解除，周边虹膜向前膨隆消失，房角开放。同时，肥厚的周边虹膜因虹膜平面后移，解除与小梁网的粘连，房角开放。急性闭角型青光眼首次发作，房角关闭多为功能性关闭，而非粘连性关闭，即使是粘连性关闭，用本研究中的房角分离方法可以最大限度开放房角。房角保持开放，所以眼压能有效控制。

对于术前眼压未控制的研究对象，若单一青光眼滤过手术，有浅前房或无前房、脉络膜脱离、睫状环阻滞性青光眼等固有的手术风险，且增加将来白内障手术难度。若青光眼白内障联合手术，手术复杂，时间长，全身和眼部的手术风险大。闭角型青光眼急性发作时，虹膜睫状体炎症反应重，因此手术刺激越小，术后葡萄膜炎反应越轻。而单一白内障手术，快速结束手术，对虹膜刺激小，术后炎症轻微，同时可以有效控制眼压。若存在残余青光眼，可以药物治疗。即使需要再次青光眼滤过术，眼内情况也比急性发作时安静，有利于手术评估，并提高滤过手术的成功率。单一白内障手术可以减少手术规模扩大化的几率。所以，白内障手术应成为急性闭角型青光眼首选术式。

术后短时间内眼压有波动。比如小梁网水肿，眼压暂时性升高；急性发作后睫状体缺血水肿，房水分泌功能暂时下降。噻吗心安仍然是闭角型青光眼一线用药，但其作用可持续2～3周[4]。因此，手术1月后的眼压水平方可靠，代表手术治疗效果。

葛坚等[2]用白内障超声乳化能有效治疗原发性急性、慢性闭角型青光眼和继发性闭角型青光眼，但术后术后随访有需要药物控制者。考虑其研究中慢性青光眼和继发性青光眼小梁网功能有损害；若青光眼反复急性发作后，小梁网功能也有损害，因此本研究选择单一病种，而且是首次青光眼急性发作者。

综上所述，对于眼压未能控制的首次急性发作的原发性闭角型青光眼，晶体摘除联合房角分离术可作为首选治疗方法。但研究的样本量少，需要进一步大样本观察研究。

参考文献：

[1]李美玉.青光眼学.北京：人民卫生出版社，2004：619.

[2]葛坚，郭彦，刘奕志等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华科杂志2001年9月第37卷第5期.

[3]中华医学会眼科学分会青光眼学组.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）.中华眼科杂志2014年5月第50卷第5期.

[4]张舒心，唐炘，刘磊.青光眼治疗学.北京：人民卫生出版社，2011：96.